我国医联体建设全面推开 双向转诊成效初步显现

源自：经济参考报

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　　医联体建设风潮将至 三级医院年内全部参与
　　《经济参考报》记者近日获悉，近年来，湖南省致力于打造医疗联盟，目前已成立国内首个省级综合医院医联体。据了解，医联体建设作为2017年医改工作重点正在加速推进，年内将全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。
　　专家认为，通过让大型公立医院与各级基层医疗机构建立多形式、分层次的合作关系，将加强基层医院的诊疗能力。
　　所谓“医联体”，即医疗联合体，是以大型公立医院的技术力量带动基层卫生医疗能力提升和共同发展，通过医疗资源横向或纵向的整合，优化医疗资源配置，推动医生和患者流向基层，方便群众就近就医。
　　湖南省卫计委副主任龙开超表示，让基层医院具备准确判断和处理疾病的能力，小病治得好，大病不耽误，才能留住病人；让大医院进一步提升自己的诊疗流程，避免重复检查，流程清晰明确，才能提升患者满意度。大医院与基层医院间需要建立紧密的联系，打通整个省市县医疗资源的医疗联合体，将成为实现分级诊疗的关键。
　　国家卫生计生委主任李斌表示，医联体是建立分级诊疗制度的重要抓手，也是一种制度创新，通过医联体建设，使大的医院能够舍得放，基层机构能够接得住，老百姓能够愿意到基层去看病。通过多种形式的医联体建设，主动地、有效地调整医疗资源布局，这也是完善医疗服务体系、进行医疗服务供给侧结构性改革的一项重要举措。
　　“医联体”模式是对医疗资源的垂直整合，是未来的方向。不过，“医联体”内的医疗机构级别不同，其主管部门、政府投入、医务人员聘用等均不同，而病人是医疗机构的重要资源，如果各级医院之间的利益分配做不好，就很容易出现“利益留给自己，麻烦扔给别人”的情况。
　　国家卫计委卫生发展研究中心副研究员赵锐在接受《经济参考报》记者采访时表示，应实现医联体从“联体”到“联心”，推动整合型健康服务体系建设。在实践中要明确，建设医联体，发挥三级医院的引领作用，绝不是让大医院再次扩张，跑马圈地，而是发挥政府的主导作用，把辖区内的医疗资源通过医联体实现有机结合，为实施分级诊疗铺路。
　　同时，由于目前医院分级管理，“联体”容易“联心”难，需要加强医联体内利益引导。赵锐表示，可借鉴深圳罗湖和安徽天长的模式，强化人员、资源、运行、服务等方面的协同管理，形成医疗资源上下贯通的渠道和机制，建立资源下沉和维护健康为导向的考核标准。在医联体内继续完善医养护一体化签约服务，将关口前移，形成“知、防、医、养、护”五位一体的健康管理服务链。可探索实施“结余留用、超支分担”医保总额打包付费，以利益为纽带，推动医联体成为服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体。推动医保从“保疾病”向“保健康”转变，引导医院转变行医模式，从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。

源自：经济参考报

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原文标题：分级诊疗须防陷入利益博弈僵局

　　就医模式亟待改变 专家称须统筹构建具体可操作的制度框架
　　朝阳医院380万人次，儿童医院321万人次，宣武医院290万人次，安贞医院272万人次，同仁医院262万人次……这是2015年北京部分知名三甲医院年门急诊量。百万级诊疗量所引致的是，患者“排队三小时、看病三分钟”，专家“日诊百余人、累成‘加班狗’”……
　　基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动……当前全国各地都在推动医疗供给侧改革，进行分级诊疗探索，以有效缓解“看病难”问题。然而《经济参考报》记者历经七个月蹲点调研发现，本是解“痛”良方的分级诊疗，在推广中遭遇诸多难点和痛点。

医联体各行其道
　　建立各级医院间的联合体，是实现分级诊疗的捷径。然而，就像面对疑难杂症，再高明的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金标准”一样，由于没有统一的模式，各地医院在探索分级诊疗的同时，难免因为“摸着石头过河”而陷入“各行其道”的迷局。
　　“尊敬的张家口籍患者：为方便及时、便捷复诊，建议您到就近的北京天坛医院──张家口脑科中心挂号复诊。”河北患者马先生在天坛医院做完脑部手术后，出院时领到这张预约单。
　　原来，张家口脑科中心承担为天坛医院“减压”的功能，对于住在张家口等地的术后恢复患者、慢性病患者等，复查、康复在张家口即可完成，不必再到北京。一些需要手术的非疑难杂症患者，在张家口也可接受货真价实的天坛医院专家从诊断到手术再到康复的全程服务。
　　《经济参考报》记者驱车驶入张家口，高速路两旁不时闪过标有“张家口某医院与北京某医院合作”的广告牌──张家口六家公立医院根据各自专长与天坛医院、积水潭医院等三甲医院建立“医联体”，但联合模式各不相同。
　　张家口市第一医院与天坛医院合作建立脑科中心，天坛医院派驻神外、神内专家常驻张家口。天坛医院副院长王拥军说：“计划在各省级医院开通直达我院的‘绿色通道’，凡省级医院科室主任确诊的疑难病人，可由该通道直接挂天坛医院专家号。”
　　更为常见的“医联体”模式是，大医院派专家定期去基层医院出诊。虽然出诊效率高，但这种方式难以形成顺畅的院际双向转诊，且在诊断和治疗的延续性上难以得到保障，部分患者仍需到大医院就诊。
　　充分发挥社区医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一。然而，目前北京的社区转诊模式推广进度不一。比如，北京世纪坛医院主导了建设该院周边托管的社区医 院转诊网络系统，挂号及就诊信息可共享，因此社区就诊患者可直接预约世纪坛医院专家号。而对北京朝阳医院来说，因其与所辖各社区医院的HIS（医院信息系 统）不相通，信息不共享，患者在基层医院无法直接预约朝阳医院专家号。
　　实际上，还有三甲医院与社区医院的合作仍停留在“派专家到社区作健康讲座”的状态。“仅靠技术联盟，很难实现真正的一体化。一些成员医院甚至基于自身利益对下转病人挑三拣四。”一位北京三甲医院院长如是说。
　　目前，陷入“各行其道”迷局的松散医联体模式，使大型医院与基层医疗机构相互联系及结合缺乏动力。北京同仁医院原院长伍冀湘直言：“目前的医联体，更多的只是形式，全国范围内真真正正做得非常好的案例不是很多。”
　　北京市卫生部门一位负责人也坦陈，虽然目前的医联体模式初步实现了双向转诊，但因患者有序就医模式尚未完全制度化，效果有待进一步提高。

转诊“下转难”凸显利益僵局
　　在减少亏损的巨大压力下，大型三甲医院不遗余力地吸引患者，形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，实质上是对不同级别医院利益的重新分配──单纯靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。
　　北京朝阳医院执行院长陈勇曾牵头组建北京首个“医联体”。在他眼中，病患“由上转下”的比例是衡量“医联体”成功与否的标准。然而，记者从有关部门了解到，目前由在京大医院向基层医院转诊的数量很少，不到（上转病例）十分之一。
　　导致这种现象的一个重要原因是，在目前差额拨款的制度框架下，公立医院虽姓“公”，但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。受访的多家三甲医院负责人坦言，在目前医事服务收费极不合理的情况下，医院的运营模式只能以量取胜，患者依然是医院收入的主要来源。
　　“如果没有财政经费补偿，北京市属22家三甲医院全部亏损。”北京市卫生部门一位负责人说，由于北京医疗收费价格仍沿用16年前的标准，所有医院都存在政 策性亏损。与此同时，受医院临床教学投入较大、各医院专长差异致患者群体和数量较少等因素影响，一些传染病医院、专科医院的亏损数额更为惊人，有的年亏损 高达三四亿元。
　　《经济参考报》记者了解到，2015年北京市医管局对22家市属三甲医院的补贴约64亿元，除购买设备、建筑维修外，约45亿元投入人力资源开支、能源消耗、卫生耗材等医院基本运行消耗──这仅占全部医院总收入约16%，远无法维持医院收支平衡。
　　“同仁医院2015年国家补贴约3亿元，仅占全院实际收入的12%。教学、科研、运营等都需大额成本支出，若收不抵支，则严重影响考核。”伍冀湘无奈地 说，“2014年我院因医务人员成本增长受到警告。为此，2015年只能控制人员成本，亏损减少了、收支平衡了，但医务人员收入增幅大大降低了。”
　　对基层医院而言，分级诊疗使其看到从大医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不发达地区、苦于患者来源少的基层医院，迫切需要通过大医院优质医疗资源的下沉，让病人留在当地就诊、手术、康复。
　　然而在大医院眼中，基层医院的这种需求反而阻碍了分级诊疗的推进。“当地医院希望所有病人就地治疗，邀请积水潭医院专家下基层把病患全治了，让自己也变成地方的‘积水潭’，很不现实。”北京积水潭医院院长田伟认为，这严重违背分级诊疗“不同级别医院干不同的事”的原则。
　　即便像天坛医院与张家口市第一医院这样的深度合作，也难免遇到一些现实问题。在张家口挂职副院长的天坛医院一位骨干医生说，其所在原科室每年运营收益可能因他挂职而大幅减少，如果两家医院在利益分配上没有明确，这种合作还能持续多久也是个疑问。
　　就大医院本身而言，也面临自身内部利益的博弈。分级诊疗后，基层患者增多，而本院病人必然减少，收入下降，形成运营悖论。
　　“把患者留在基层医院，意味着本院门诊量骤减。”北京儿童医院院长倪鑫介绍，“儿科医联体”建立后，2015年北京儿童医院门诊量比上年减少20万人次，意味着这些病患的收入也随之“留”在地方。“如果我没有其他手段提高医院收入，那么医院运营陷入困难，医务人员收入减少，从而失去对我这个院长的信任和支 持，难免让改革再次进入死胡同。”
　　作为分级诊疗的另一组成部分，医务人员对分级诊疗的推行至关重要。但毋庸置疑，同样由于利益诉求，绝大部分医务人员参与、推动分级诊疗的积极性并不很高涨。
　　在现有体制下，医院的级别类似于行政等级，等级越高，医事服务价格和医务人员收入就越高。在此背景下，处于底层的基层医院很难找到吸引优秀医务人员的理 由。“我的好多同学在三甲医院工作，他们都是‘高精尖’专科，职称晋升快，收入也比我们高。”北京市朝阳区六里屯社区基层医生说。
　　基层医院没有“好医生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基层医务人员收入自然少，更难吸引优秀人才──“基层首诊”面临这样的“恶性循环”，成为制约分级诊疗推行的瓶颈。

就医模式图新
　　号贩子屡打不禁、屡抓不绝的根源并非只是知名专家的稀缺，关键在就医模式的弊病。对此，多位业内人士表示，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。
　　上世纪80年代以前，我国推行严格的三级分级诊疗制度，患者需在定点医院就诊方能报销。为满足患者高质量医疗服务需求，医疗模式逐渐过渡到“自由择医”。
　　“老百姓扎堆去大医院看专家，本已稀缺的三甲医院和专家资源完全靠市场配置。在短暂享受改革红利后，很快出现大医院人满为患、小医院门可罗雀的现象，医患矛盾凸显。”田伟、伍冀湘等受访者说，解决这一矛盾，就医模式必须改，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。
　　然而，在实际操作中，对于药品，“大医院品种特别全，但社区医院没有，我还得回大医院开药。”北京复兴门社区的患者张小兰说，真希望在社区医院就把自己慢性病所需的药品全部“搞定”。
　　对于报销比例，“为鼓励患者在基层就诊，北京规定在大医院就诊报销70%，而社区医院报销90%。但患者到了社区才发现，很多化验做不了，又得重返大医院。”一位业内人士说。
　　对于异地转诊，“涉及属地管理、医保报销和物价水平，患者到北京、天津、河北看病该怎么报销？比较复杂。”北京宣武医院院长赵国光说。
　　记者了解到，从10月1日起，患者在京津冀三地指定的132家医疗机构就诊，所做的27项检查结果，将可以实现互认，这有利于顺畅转诊、避免重复检查。
　　近期，中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制。
　　受访专家普遍表示，在市场经济背景下实施“计划式”的分级诊疗，需要重构制度体系，有些方面需要彻底改革：卫生部门需完善科学合理的医疗资源配置机制，发 展改革部门负责的药品和医疗服务价格改革亟待到位，人力社保部门关于建立分级诊疗绩效考核体系、有效引导医保支付政策等工作亟待见效。相关行政主管部门能 否统筹构建具体、可操作的制度框架，以实现医疗、医药、医保这“三医”良性有序联动，是分级诊疗成功与否的关键。

源自：新华网

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　　新华网哈尔滨10月28日电（记者：张玥）黑龙江省卫生计生委日前下发《黑龙江省区域医疗机构联合体建设指导意见》，要求加快促进城市优质医疗资源向下流动，提升基层医疗机构服务能力，“发烧感冒”就不用再挤进三级医院，在小医院也能解决，解决看病难的问题。
　　据介绍，医联体是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体，建立和形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的诊疗模式和格局。黑龙江省推进医联体建设工作，主要是医联体内各社区卫生服务中心统一加挂由大医院名称＋社区卫生服务中心名称构成的标牌。按就近原则，每个三甲医院与3～5个社区卫生服务中心组建一个医联体。指导意见规定，今年11月中旬前，首先启动哈尔滨市医联体建设试点，实现市区内社区卫生服务中心全覆盖。2015年底前，黑龙江省全省范围内全部推开医联体建设。
　　医联体内的大医院要选派常见病、多发病、慢性病诊治方面的临床专家轮流到社区卫生服务中心出诊，保证每天至少有一名专家在社区坐诊。同时，将社区卫生服务中心作为大医院实习基地，建立大医院新进医生到社区服务一年制度。大医院招录医务人员时，在同等情况下，优先录用医联体内社区卫生服务中心人员。
　　按照规定，各地市要制定完善医联体内大医院与社区卫生服务中心间人才培养、培训制度，将大医院作为社区卫生服务中心医务人员培训基地，大医院将适合在社区开展的科研课题下沉到社区，让社区卫生人员参与相关基础性科研工作。
　　黑龙江省卫计委同时要求，各地市卫生计生委（卫生局）均须成立医联体管理办公室，组建医联体的大医院要成立相应机构承担对医联体内社区卫生服务中心的管理职能。全省将推进医联体建设纳入各级卫生计生目标考核和对大医院的考核。

建设背景
　　为深化医药卫生体制改革，推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医，北京将推进区域医疗联合体系（以下简称“医联体”）建设，这是深化医药卫生体制改革的一项重要举措。
　　从2013年到2016年末，在北京市区域内，全面探索城区医联体服务模式和郊区医联体服务模式。在2013年11月-2014年6月的试点探索阶段，按照北京市目标要求，城八区都要实现1个医联体签约并运行。
　　2017年5月消息，近日国务院办公厅印发指导意见，全面启动医疗联合体建设试点，推动医疗资源下沉，病人双向转诊，逐步缓解看病难。

面临问题
　　（1）医疗资源总量短缺。
　　（2）医疗费用不断增长。
　　（3）药品价格虚高。
　　（4）各个医院不能实现患者信息的共享。
　　（5）人力资源整合需要突破。