国家医保局通报8起欺诈骗取医保基金典型案例

　　骗保，骗医保，是医院和病人内外勾结、骗取医保费用的问题，病人是演的、诊断是假的、病房是空的。

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源自：央视

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原文标题：国家医保局通报8起欺诈骗取医保基金典型案例

　　1月25日，国家医保局通报首批8起欺诈骗取医保基金典型案例。其中包括虚假、诱导住院，串换药品等方式骗取医保基金。
　　据了解，2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。专项行动开展以来，各地加大打击力度，依法依规查处了一批欺诈骗保案件。8起案例如下：
　　一、内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院以虚假住院骗取医保基金案
　　经查，内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院存在疑似违规病历207份，存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为。其中2016年6月至2017年10月，虚假住院7例，涉及医保基金2.2万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第五十四条以及《呼伦贝尔市城（乡）基本医疗保险定点医疗机构（一级综合）服务协议书》规定，追回医保基金2.2万元，并处5倍罚款11万元。卫计部门对该卫生院负责人作出停止工作决定，并对相关违法违纪工作人员进行处理。
　　二、安徽省淮南市毛集第二医院以虚假住院骗取阜阳市颍上县医保基金案
　　经查，淮南市毛集第二医院以免费体检为由，获取阜阳市颍上县参合群众信息，编造住院治疗材料，套取新农合基金。2016年8月至2018年8月，该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第十七条、第三十八条以及《新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》第十四条、第十五条规定，终止与淮南市毛集第二医院医保服务协议，并将有关线索移交公安机关立案调查。经颍上县人民检察院批准，公安机关已刑事拘留6人，取保候审4人，网上追逃2人。卫计部门依据《医疗机构管理条例实施细则》第七十九条规定，吊销该院《医疗机构执业许可证》。
　　三、江西省萍乡市安源区人民大药房串换药品骗取医保基金案
　　经查，江西省萍乡市安源区人民大药房2017年1月至2018年10月，医保系统内销售数据大于其店内销售数据，存在替换、串换药品等问题，涉及金额4.9万元。医保部门依据《萍乡市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条规定，追回违规销售药品费用4.9万元，并暂停其医保服务协议3个月。
　　四、湖北省黄冈市蕲春县五洲医院套取医保基金案
　　经查，湖北省黄冈市蕲春县五洲医院于2018年8月，通过挂床住院、以体检为由诱导住院、无医嘱用药等方式，骗取医保基金4.1万元。医保部门依据《黄冈市基本医疗保险医疗机构服务协议书》第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条、第五十四条之规定，约谈该院负责人，责令其立即停止违规行为。从2018年11月16日起暂停该院的医保定点资格，按照违规金额的5倍从该医院医保结算款中扣减20.5万元，并移交卫计部门进一步查处。
　　五、湖南省茶陵县洣江卫生院虚构五保户住院骗取医保基金案
　　经查，洣江卫生院院长雷某指使医生联系洣江敬老院，假借为洣江敬老院五保户体检的名义，收集敬老院五保户花名册，于2018年2月对刘某、陈某等28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续，并安排卫生院工作人员制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料，违规套取医保基金3.6万元。医保部门依据《茶陵县基本医疗保险定点医疗机构管理监督办法（试行）》第二十条、《茶陵县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第四十七条规定，关停该院医保报销系统，暂停医保服务，责令全面整改，追回套取医保基金3.6万元，并按违规费用的5倍拒付医保基金，并建议卫计部门对该院相关医务人员作出处理。纪检监察部门给予雷某党内严重警告处分，并给予该院6名相关工作人员诫勉谈话处理。
　　六、重庆市开州区普渡村卫生室骗取医保基金案
　　经查，重庆市开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人均为李某，该村卫生室于2018年2月至2018年11月，通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.09万元。医保部门依据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》第二十五条和《重庆市开州区医疗保险村卫生室（社区卫生服务站）医疗服务协议》第十九条之规定，暂停其医保网络结算3个月，暂停李某医保医师资格6个月，追回违规费用20.09万元，并处1倍违约金，拒付该村卫生室2018年度一般诊疗费用1.35万元，责令智慧药品超市限期整改。
　　七、四川省达州市仁爱医院诱导病人住院骗取医保基金案
　　经查，四川省达州市仁爱医院于2018年1月至2018年6月，采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院，通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《通川区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十六条、第五十七条规定，追回违法违规费用9.03万元，并处5倍罚款45.15万元，取消该院医保定点医疗机构资格。卫计部门依据《医疗机构管理条例》第四十八条规定，吊销该院《医疗机构执业许可证》，并处罚款34.2万元。公安部门依法逮捕2人，取保候审1人。纪检监察部门对人社（医保）、卫计部门相关工作人员给予纪律处理。
　　八、甘肃省天水市秦安中西医结合医院诱导病人住院骗取医保基金案
　　经查，甘肃省天水市秦安中西医结合医院于2018年1月至2018年10月，通过过度治疗、将可门诊治疗的参保个人收治住院、以免费体检为由诱导参保人员住院等方式骗取医保基金13.62万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第七十九条、第八十二条、《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法（附件）》第八条、第十二条、第十三条、第十四条以及《天水市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十条、第五十一条、第五十二条规定，从2018年12月11日起解除该院医保服务协议，取消该院医保定点医疗机构资格，追回违法违规费用13.62万元，并处5倍罚款68.1万元，追回审计发现的多收床位费、分解住院、扩大报销范围违规报销基金2.95万元。

源自：北京商报

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原文标题：举报医保欺诈骗保最高可奖10万元

　　（记者：陶凤于新怡）12月15日，国家医保局、财政部发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《办法》）的通知，明确了涉及定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员等的欺诈骗保行为，并表示，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。
　　《办法》表示，举报人可实名举报，也可匿名举报。对于举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的，或举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握的给予奖励。其中，举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，以及提供可靠线索的定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，可适当提高奖励标准。举报奖励资金最高不超过10万元。
　　而对于骗保行为，《办法》也给予了明确，主要包括：涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为、涉及参保人员的欺诈骗保行为、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为四类，其中，挂名住院、为参保人员虚开发票、将本人医疗保障凭证转借他人就医等行为赫然在列。
　　医药专家赵衡在接受北京商报记者采访时表示，《办法》推出对举报骗保行为的机构或人员的奖励措施，将有效调动举报者的积极性，在打击骗保上更加主动。“加大处罚力度只是一方面，因为医院和病人的数量很大，监管力度有限。依靠举报者，尤其是问题机构内部举报者，将得到更多线索，打击骗保更有效。”
　　我国骗取医保案件一直屡禁难止，个别地方被检查的公立医院违规率甚至超八成，违规名单中不乏公立三甲医院，例如，唐山市医保局通报的检查情况显示，该市24家公立医院中20家存在医保违规问题，违规率83.3%。此外，吉林新华医院在今年检查中被发现违规，而2013年的专项检查中，这家医院已经出现过挂床住院的医保骗保行为。不久前，央视曝光的沈阳两家民营医院组织无病老人骗保的行为引起了舆论的广泛关注，其中就涉及“虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金”、“挂名住院”两项。
　　为此，近段时间以来，针对骗取医保行为我国出台多项措施。11月21日，国家医保局发布打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话，这也是国家医保局第一次设立投诉举报电话。11月13日，人社部发布关于《社会保险经办管理服务条例（征求意见稿）》，单位或者个人以伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，人社部拟处骗取金额两倍以上五倍以下罚款。
　　赵衡则建议，接下来我国应加强对医保的审核，并利用系统化工具进行实时监控，如利用大数据加强动态监管，当对比历史数据出现较大波动时，即可展开调查。

源自：新华视点

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　　新华社成都12月3日电题：多地“亮剑”医保骗保，揭开哪些新套路？
　　新华社“新华视点”记者董小红、帅才、姚湜
　　日前，国家医保局部署在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”。长春、唐山、乌鲁木齐等多地也陆续公布打击欺诈骗取医保行为专项检查结果。
　　“新华视点”记者采访发现，在有些地方，被检查的公立医院违规率超八成，违规名单中不乏公立三甲医院，有的医院违规屡查屡犯。一些医院骗保手段花样翻新，出现各种“升级版”。

有的地方医院违规比例高，一些公立医院参与套取医保基金
　　近期公布的专项检查结果显示，一些地方违规医院数量大、占比高。
　　唐山市医保局通报“2018公立医院专项检查行动”情况，该市本级24家公立医院中20家存在医保违规问题，违规率超过八成；乌鲁木齐市人社局通报，41家医疗卫生机构因违规而被退出医疗服务协议管理；长春市人社局专项检查了1166家医保定点服务机构，其中761家定点服务机构存在违规行为。
　　记者注意到，不仅民营医院，一些公立三甲医院也存在违规行为。长春市内不少公立三甲医院和知名民营医院都在处罚名单内：吉林大学中日联谊医院、长春市中心医院、长春拜博口腔医疗管理有限公司净月口腔门诊部等机构，分别被处以拒付违规费用、扣除年度考评分数、责令整改等不同程度的处罚。
　　有的医院屡查屡犯。例如，吉林新华医院在今年检查中被发现违规，而在2013年的专项检查中，这家医院已经出现过挂床住院的医保骗保行为。
　　各地专项检查显示，不少违规医院涉及金额较大。长春市761家医保定点服务机构医保违规金额达1000余万元，四川11家涉案民营医院涉嫌骗取国家医保基金5400余万元。

加快建立基金监管长效机制，可应用大数据动态审核
　　多地一些基层医保局工作人员告诉记者，职工医保监管主要依据医疗服务协议，缺乏法律政策依据，监管部门发现医院“请人住院”、挂床骗保、小病大治等违规行为，只能一罚了之，而处罚内容主要是暂停医院医保支付协议，由于违规成本低，一些医院屡查屡犯。专家建议，应完善社保领域失信行为惩戒政策，对欺诈骗保形成有力震慑，同时加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法。
　　针对医院和病人数量大、监管机构力量不足的问题，专家建议，可利用大数据技术，加强动态监管，对数据预警做好防范。吉林大学经济学院副教授丁肇勇说，当前亟待健全监管机制，推进医保全国联网，实行全过程监管，提高违规识别能力。
　　记者了解到，从2014年起，成都就试点了医疗保险智能辅助审核信息系统，同样审核一份医疗费用单据，要筛出疑点，人工审核平均需要20分钟，而智能审核不到1分钟。
　　西南财经大学保险学院社会保障系主任丁少群认为，当前医保部门监管人手严重不足，应当引入更多专业人才，加强医保基金监管团队建设，充实监管力量。（参与采写记者：赵丹丹）

揭骗保套路：虚构病例、过度医疗、挂床骗保
　　记者在四川、吉林、湖南等多地调查发现，目前骗保手段出现各种“升级版”。
　　──虚构支出、伪造病历是常用花招，甚至半公开集体造假。“比如抽血一项，虽然没有实施，但在费用支出栏里扣取了费用。”今年7月，湖南泸溪县某乡镇卫生院院长带着12万余元现金，主动向县纪委监委交代了自己医院虚报套取医保资金的行为。
　　鞍山市某医院原院长李某在职期间，以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等，骗取医疗保险金。近期，辽宁省鞍山市中级人民法院对此案作出终审判决，李某因合同诈骗罪被判处有期徒刑10年，并处罚金10万元。
　　──过度医疗、诱导性看病，患者、医保“两头骗”。今年6月，湖北咸宁市就曝光一起过度医疗骗保的案例：湖北武汉某医疗管理公司一伙不法分子，盯上咸宁的乡镇卫生院。该公司安插3名员工同时在咸安区6家乡镇卫生院工作，用免费检查的方式，引诱村民体检，夸大病情并进行过度治疗，然后用村民的新农合医保卡报销套取医保基金，致使卫生院报销费用增长200多倍。
　　目前，多地出现专门针对高龄老人的骗保案例。记者了解到，现在有的医院、诊所为了骗保，以免费体检、义诊等名义把一些高龄老人骗到医院，声称他们身体有各种问题，然后随便开点药给这些老人，再利用老人的医保卡虚构病历，套取医保基金。这种方式隐蔽性强，难以发现和查处。
　　──有的地方挂床骗保成风，几乎成为行业“潜规则”。“近期，我们对一家医疗机构实施远程查房，发现医院有24人存在挂床骗保行为。”湘潭市人力资源与社会保障局医疗生育保险科科长章奋强介绍，在检查时，发现这家医疗机构登记住院的病人不少，但病房里却见不到几个人，原来是医院和病人“联合”在医院登记住院，通过空挂床位套取医保资金。
　　章奋强告诉记者，湘潭市2018年以来开展了专项督查行动，发现有医院挂床骗保行为成风。

源自：澎湃新闻

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⊙记者：胡丹萍

　　11月21日，国家医疗保障局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会。国家医疗保障局监管组牵头人黄华波在发布会上发布了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报电话：010-89061396 010-89061397
　　“这是国家医保局第一次设立国家级的举报电话。”黄华波介绍，在完善各层级医保监督举报投诉电话的基础上，还要开辟微信、信箱等举报渠道，鼓励群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为，建立举报奖励制度。
　　11月14日，央视“焦点访谈”栏目播出《诊断是假的、病人是演的……一出大戏为的啥？》节目，曝光沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院涉嫌骗取医保基金问题。
　　辽宁省委书记陈求发和省长唐一军都作出了批示。随后国家卫生健康委派出工作组，督促当地开展查处工作。
　　沈阳市公安局经工作查明，沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院自2017年以来先后以合法医院为掩护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、进行虚假治疗等方式，骗取国家医保基金，已涉嫌诈骗犯罪。目前，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获，警方已依法传唤相关人员242名，刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名。
　　沈阳市纪委监委初步认定相关职能部门对两家医院存在监管不力的问题。目前，已对沈阳市医保中心两名涉案人员采取了留置措施。对沈阳市医保中心分管副主任、中心定点医疗机构服务部两名负责人等3人作出停止履行职务、配合组织调查的决定。目前，涉案人员的调查取证工作正在进行中。
　　央视曝光期间，国家医疗保障局局长胡静林正在辽宁、吉林两省调研督导打击欺诈骗保专项行动工作。
　　胡静林强调，医保基金是群众的救命钱。欺诈骗保行为既严重损害群众的利益，也对党和政府的形象造成恶劣影响。面对多发频发的欺诈骗保事件，各级医疗保障部门要高度重视，从一开始就把打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重，要从干部队伍的激励约束机制入手，强化责任心、增强紧迫感，敢于主动发现问题、敢于严肃查处问题，常抓不懈、久久为功，通过有力的监管手段擦亮医保品牌，树立起医保部门敢管、严管、善管的形象。
　　今年9月11日，国家医保局、国家卫健委、公安部、药监局联合印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》。专项行动从2018年9月到2019年1月，历时5个月，分为动员部署、地方自查、抽查复查、整顿处理总结四个阶段。
　　“这是国家医保局组建以来第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。”黄华波介绍。
　　正是在专项行动开展期间，沈阳骗保事件浮出水面。
　　“我们看到这次沈阳骗保事件中，参与人员的手段并不高明，但是影响恶劣。“黄华波介绍，综合当前形势，国家医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”，并且在11月19日下发了通知进行专门部署。
　　“回头看”行动将聚焦三个重点领域：医疗机构、零售药店、参保人员。“我们要求各地以沈阳事件为警示，压实监管责任，建立“该发现的问题没发现是失职，发现不处理是渎职”的问责机制。

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上传时间: 2018-11-22 09:24

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源自：三湘都市报

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原文标题：国家医保局：重点打击医疗骗保

　　记者11月21日从国家医疗保障局召开的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会上获悉，国家医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”，并已下发通知进行专门部署。

严查套取医保等行为
　　“回头看”聚焦三个重点领域：对于医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；对于零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为；对于参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
　　今年9月起，国家医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等部门，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。日前，有媒体曝光了沈阳市两家医院骗取医保基金案件，“这反映出医保基金监督管理仍是医保工作的重要短板，说明各地专项行动还需要进一步加大力度。”国家医保局监管组牵头人黄华波表示。

完善监控，实行联动
　　会上还首次发布了国家医保局和各地打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话。国家医保局将建立举报奖励机制，以群众举报为重点线索，结合医保智能监控、大数据分析、开展暗访等方式，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。
　　“下一步，国家医保局将全面提升医保基金监管水平。”黄华波表示，一是建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制；二是坚持“零容忍”态度，对违法违规行为，发现一起，查处一起，对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，绝不姑息、绝不手软；三是加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。

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湖南三家医院因挂床住院等行为被查
　　长沙市工伤保险管理服务局近日通报，湖南省地矿医院等三家医院存在挂床住院等违反工伤保险政策行为被查处。
　　长沙市工伤保险管理服务局查实，湖南省地矿医院存在虚假住院、挂床住院、住院管理不规范等严重违规行为；湖南省核工业地质局三○四大队职工医院存在虚假住院的严重违规行为；宁乡市煤城医院存在工伤住院管理不规范的违规行为。上述医院的行为严重违反了工伤保险政策以及《长沙市工伤保险医疗服务协议》。
　　根据相关法律法规，长沙市工伤保险管理服务局研究决定：对湖南省地矿医院、湖南省核工业地质局三○四大队职工医院作出在长沙市范围内进行通报、涉及的违规费用予以拒付、自2018年11月15日起取消其工伤医疗服务协议资格的处理决定。对宁乡市煤城医院作出在长沙市范围内进行通报、涉及的违规费用予以拒付、自2018年11月起暂停费用结算的处理决定。

源自：经济日报

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　　管理漏洞不补后患无穷
　　梁睿
　　经济日报11月22日消息，骗取医保行为不仅侵蚀了医保基金根基，污染了社会风气，也损害了广大投保人根本利益。因骗保行为而锒铛入狱可谓咎由自取，但案件背后暴露出来的漏洞更值得反思。
　　治病需治根，除了开展专项行动，也需要从根源上防堵漏洞，大幅压缩骗取医保的操作空间，提高医保违规违法成本。
　　首先，要切断医院及其共谋者的利益链条。要通过改进医院的考核体系，让医疗机构和医疗从业者的收入从目前“多收多赚”转变为“多省多赚”，引导医疗机构形成主动控费的内生动力。此外，有效实施医药分开，为医疗服务制定合理价格，防止医院虚开处方、乱上检查套取医保费用。
　　其次，要结合智能监控筛查、大数据分析等发现的问题，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。可以通过分析基本医疗保险主要支付的住院、门诊核心指标，与历年数据对比，定期分析就医总人次、总费用、基金支付情况、次均费用等核心指标，及早识别异常支付数据，对违规者加以惩戒，以防“小漏洞不补，大多数人吃亏”。
　　针对当前社保部门人力不足和管理能力有限等不适应医保监管要求的短板，可以积极借助市场的力量，在维护社会医疗保险稳定运行的框架下，将基本医疗保险中工作任务繁重、专业化程度高、重复频率高的综合监管业务借助具有合法资质的第三方市场主体力量运营，这样既可有效利用保险公司在风险控制上的专业手段和能力来对医保报案和支付行为加以监管，又能够打破医院和共谋者之间的熟人关系圈，有效防堵骗取医保漏洞。

源自：21世纪经济报道

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　　国家医保局瞄准三个重点打击骗保：医疗机构、零售药店、参保人员
　　本报记者 王佳昕 北京报道
　　震惊全国的“假病人、假诊断”沈阳骗保案目前已刑事拘留37名相关人员。依法问责过后，案件反映出的监管漏洞、骗保行为为何屡禁不止，如何防止此类事件再次发生、如何加强监管等问题，仍然值得深思。
　　11月21日，国家医保局召开新闻发布会，介绍打击欺诈骗保工作的有关情况。国家医保局监管组牵头人黄华波表示，目前医保基金监管形势较为严峻，各类欺诈骗保行为时有发生，严重影响了基金安全，损害了人民群众的利益，也抹黑了党和政府的形象。
　　21世纪经济报道记者从发布会上获悉，综合判断当前医保基金监管工作形势，医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”，并已下发《通知》进行专门部署。
　　“‘回头看’就是要聚焦欺诈骗保的重点领域，通过加强群众监督，及时发现和查处问题，扭转当前欺诈骗保频发多发的局面。我们将聚焦三个重点领域，坚持零容忍的态度，同时畅通举报渠道。”黄华波说。
　　清华大学医院管理研究院教授杨燕绥告诉记者，医院每天有大量的处方量，业务量非常大，靠人工去监督是不太可能实现的，因此必须推进信息化与智能审核。除了问责，沈阳骗保案还应带来更深层次的思考。

“回头看”三重点
　　据黄华波介绍，“回头看”将聚焦三个重点领域：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为。三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
　　记者了解到，此次专项行动是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。
　　黄华波表示，专项行动开展以来，已查处了一批违法违规行为，如吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构进行处理，拒付违规金额1000余万元；天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议，追回基金近1800万元，罚款2000余万元；山西省处理违规医疗机构309家，处理违规零售药店653家，追回医保基金151.35万元等。
　　在业内人士看来，骗保行为屡禁不止，既表明了上述专项行动的必要性，也反映出医保基金监管仍有很多漏洞。
　　黄华波强调，在专项行动关键时期，曝出手段猖獗、性质恶劣的沈阳骗保案，令人震惊、影响极坏，反映出医保基金监督管理仍是医保工作的重要短板，各地专项行动仍需加大力度。因此医保局决定开展“回头看”。
　　记者了解到，下一步，国家医保局将加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。

推动信息化监管
　　医保基金是民众的救命钱，而社会医疗保险是我国一项重要的民生工程，国家每年都投入了大量的财政资金支持。数据显示，2017年全国财政医疗卫生支出预算超1.4万亿元。
　　而现如今所面临的现状是，一边是新药调入、基药目录扩容等为医保基金带来的压力，部分地区存在超支风险。另一边则是套取、骗取医保资金所带来的流失和浪费。业内人士表示，类似沈阳骗保的行为，还有很多。
　　那么，该如何解决这一问题？在监管方式上应作出怎样的改变？
　　11月20日，在北京举办的第二届中国价值医疗高峰论坛上，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥表示，医保目前面临的尴尬是，现在需要资金下沉，但底下却没有监督指导能力，这就给了骗子可乘之机。
　　杨燕绥告诉21世纪经济报道记者，必须通过智能审核系统及其背后的知识库，实现标准化信息化智能化监管，通过全程监控，医保的每一分钱花到哪里都能看得见。
　　她表示，医保人力很少但医院业务量很大，通过人工监管是不太可能实现的。不管是医院还是药店，目前智能办法和第三方的知识库都是有的，但政府需要规划如何与第三方合作、购买服务等，知识库的建设也需要有培育和识别的过程。
　　记者了解到，智能审核系统背后的知识库，如临床知识库，能破解违规用药等问题，此前在部分地区，如广西区的柳州市，已有一些实践经验。
　　此外，国家卫生健康委员会卫生发展研究中心客座研究员邵晓军告诉记者，骗保事件频发，与医院的财政结构有关。如此前的药品加成是医院的收入来源之一，随着取消加成、药品集中招标等政策的实行，部分医院会想出通过骗保的方式来增加收入。
　　邵晓军认为，解决这一问题可以向德国学习。“可以设立专门的机构来预防骗保发生，如德国成立了一个叫MDK的机构，会定时查询医院在这方面的情况，并与大数据、人工智能等新技术组合起来，防控医保骗保。”

源自：中国经济网

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原文标题：国家医保局首次设立骗保举报电话

　　经济日报-中国经济网北京11月21日消息（记者：吴佳佳）国家医疗保障局监管组牵头人黄华波今天（21日）上午表示，国家医保局决定在全国范围内开展专项行动自查工作“回头看”，以沈阳骗保事件为警示，举一反三，进一步聚焦重点、压实责任，并要求各地开通并公布举报电话，建立举报奖励机制，确保专项行动取得实效。
　　据介绍，国家医保局首次设立了国家级打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报电话，并要求各地医保部门建立举报奖励机制，同时对举报严格保密，保护举报人的合法权益。以群众举报为重点线索，结合医保智能监控、大数据分析、开展暗访等方式，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。目前全国各级32个“回头看”举报投诉电话已全面开通。
　　此外，今年9月，医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等四部门在全国范围内开展了医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动，截至目前取得积极进展：吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额1000余万元；浙江省约谈参保人员400多人次；山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元；河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务；陕西省西安市追回违规费用106.73万元。