国家医保局通报8起欺诈骗取医保基金典型案例

源自：重庆晚报

---

　　骗保索赔被发现，是不是没有成功就可以不被追责？近日杨某实施保险诈骗未遂，被判处5年有期徒刑，未适用缓刑。重庆保监局称，这是重庆近年来首个保险诈骗未遂获实刑的案例。
　　江北区法院判决书载明：2012年9月，杨某以杨明的名义，分别在平安人寿和太平洋人寿保险公司投保重大疾病保险。2014年10月，杨某以资助癌症患者为由，通过他人介绍认识了食管癌患者李某，要求李某以杨明的名义到医院接受体检，并承诺给他2万元资助费。2014年12月24日，李某到合川区人民医院以杨明的名义接受胃镜检查，查出疑似患有食管癌。杨某从医院借出李某检查时被提取的食管组织切片，提交西南医院检测，检测结果为杨明疑似患食管癌。
　　2014年12月底，杨某将两家医院的检查结果单等材料分别递交平安保险公司和太平洋保险公司，以自己患食管癌为由，分别索赔52.1万元和20万元。两家保险公司发现杨某有骗保行为，报案，均未将理赔金额支付给杨某。2015年3月9日，杨某被捉拿归案。重庆晚报记者 李栋

源自：南京晨报

---

　　不满足单位的福利待遇，外科医生李某便利用自己医生的身份向病人推销保单，可不久后他就走上歪路，篡改病人伤情时间至保单生效日期之后，干起了骗保的勾当。近日，南京秦淮警方将江苏沭阳某医院的骗保医生李某成功抓获归案。

手指受伤住院索赔1万多
保险公司起疑
　　近日，位于秦淮区的一家保险公司在处理一起手指受伤的理赔时，发现一个奇怪的现象，其中伤者因为一只手指受伤，却被要求住院，且医药费高达1万多元，而理赔的地方竟是江苏沭阳。
　　保 险公司认为，就当地医疗费用及当地生活水平而言，看一只手指受伤，不可能花那么多钱，与正常费用相差较大。觉得事有蹊跷的保险公司立即对该保单进行核查。可这一查，保险公司才知道，办理这份保单的业务员李某竟然是一名医生，并且李某所在医院，就是出具该保险鉴定报告的医院。
　　为了调查事情的真相，保险公司仔细核对了这名保险员的每一单业务，结果让保险公司瞠目结舌。李某用自己的手机号码曾多次在保险公司替不同的人申请过各种各样的理赔，而李某又是开具这些理赔医学证明的医师，其中还有不少保单的理赔就发生在购买保险不久后。
　　意识到李某可能存在骗保的嫌疑后，保险公司立即向南京秦淮警方报了案。

巨额赔偿没收到
病人莫名其妙“被保险”
　　接到报警后，秦淮警方随即前往李某所在的江苏省沭阳县，并根据保险公司提供的理赔清单，警方决定从2014年底一位左手割伤的病人张琳申请过一个6000元的赔偿金入手展开调查。
　　警 方找到张琳后，张琳表示他确实在2014年受伤住院并且治疗，但是并不是年底，而是10月份，而且从没有申请过什么赔偿。据张琳介绍，当时为他治疗的医生 就是李某。李医生对他的病情很上心，总是会过来询问他的状态如何，有没有好一点。只是有一次李医生曾找他要过身份证，说是用来办理什么住院手续。可张琳一 直表示他从来没有购买过什么保险，更别谈什么赔偿金的问题了。
　　会不会是张琳先看了病，然后李某再私下里给病人买保险，最后李某通过其他手段获取了相关赔偿？带着疑问，民警走访了其他几名投保人，发现几人的情况都很一致，就是买保险的时间都在看病之后。
　　据此，办案民警推测医生李某在其中可能篡改了病历相关时间记录。在掌握一定证据之后，办案民警前往当地某医院将李某抓获。

先治病再买保险
篡改日期后保险诈骗
　　李某被秦淮警方带回派出所之后，他很快承认了自己冒用张琳的信息骗取赔偿金的事情。
　　李某交代，当了两年医生之后，他觉得医生并没有自己想的那么来钱。所以他就又做起了保险公司的业务员。“当发现业务员这个职业可以给医生提供便利的时候，我就开始尝试向保险公司骗取赔偿金了。”李某交代时说道。
　　李某称，刚开始的时候自己胆子比较小，他会事先和病人沟通好，告诉病人，只要买了保险不仅看病不用花钱，还能拿到一笔赔偿，有些病人觉得不错，就让李某用自己的信息买保险，并办了银行卡，然后李某再篡改看病时间进行骗保。
　　但是随着保单越做越多，李某的胆子也越来越大。到了后来，李某都是在病人不知情的情况下帮他们购买保险，并办了银行卡，等病人的病看好了离开医院后，他再篡改信息，将准备好的材料提交给保险公司进行索赔。
　　而这次被保险公司发现，正好也是自己手指受了伤。“我自己给自己买了保险，为了更多获得赔偿，我就擅自更改了治疗费用，明明只是包扎后挂了几天水，我改成了住院治疗，花费了1万多，我想这才引起保险公司怀疑的吧，我实在太贪心了。”李某向民警交代时后悔地说道。
　　目前，李某因涉嫌保险诈骗罪已被秦淮警方刑事拘留，此案还在进一步调查中。
　　通讯员 秦公轩 黄忠惠 记者：钱鸣

源自：中国新闻网

---

　　导语：新农合资金是农民看病的“保命钱”。然而，在贵州部分地区，从县医院到乡镇卫生院、村卫生室再到私立医院均查出存在套骗新农合资金的行为，甚至医患合谋骗保。
　　经调查，监管缺位是导致新农合资金频遭蚕食的重要原因。对此，纪检部门相关负责人建议，应该强化常态监督，尽快制定新农合资金监管、巡查、抽查等制度，每年提出联合监督检查的方案，堵住资金流失的漏洞。
　　贵州省毕节市、黔东南州、六盘水市等数个市州，近期公布了对新型农村合作医疗基金使用情况专项监察的结果，发现从县级医院到乡镇卫生院、村卫生室及私立医院等不同类型医疗机构，均不同程度存在套取、骗取新农合资金行为，塌方式集体沦陷的现象突出。
　　如六盘水市，抽查定点医疗机构135家，发现存在涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的有107家，高达76.30%；安顺市抽查定点医疗机构41家，均不同程度存在套取新农合资金的行为，问题查出率达100%。
　　新农合资金为何频遭蚕食，原因在哪里？医疗机构套取、骗取新农合资金的手段又有哪些？记者对此进行了调查。

医疗机构骗保手段五花八门
　　“违纪违法手段简单直接，贿赂方式多样、数额惊人，塌方式腐败现象严重。”毕节市委常委、纪委书记蒋兴勇如此概述了新农合资金乱象。
　　医疗机构套取、骗取新农合资金的手段五花八门，归纳起来主要有以下几种：
　　农民“被住院”，信息造假。以黔东南州黎平县百姓私立医院为例，该院医护人员搜集农民身份证、户口簿，复印后编造假病历列入新农合报销；抽查该县岩洞镇岩洞村，有18人未住过院，却被医院护士借证骗取新农合资金2.4万元。
　　其他造假手段还有无病当有病治、虚增患者住院天数、假用药、假手术等。“抽查中发现，多家医院存在医生超量开药物现象，医院、科室截留后转入药房再行销售，用于单位发放奖金、福利。”黔东南州纪委秘书长吴建良说。
　　过度检查，小病大治。各级有住院条件的医院几乎都不同程度存在不按病人指征开具检查单，任意使用B超、CT等检查手段的情况。安顺市镇宁博爱医院治疗一个女性肘窝囊肿患者，却让其先检查治疗妇科，再转到外科开刀切除肘窝囊肿，多科室轮换治疗，住院20天，产生费用5949.40元。
　　各取所需，诱骗农民“合谋”新农合资金。多家医院打着免费接送、检查、吃饭“三免”旗号组织农民进行检查，之后多数被诊断为有病而住院，群众因“三免”得隐性实惠，医院套取资金得现实实惠。还有医院把医保外收费转为医保内收费进行报销，如多位患者到黔东南州锦屏县红十字医院做包皮环切术，医院把少则一千多则四五千元、本不属于报销范畴的手术治疗费用列为报销范围，医院、患者各有所得。
　　此外，如重复收费、未提供服务而收费（空计费）等种种手段，不一而足。

监管缺位导致资金频遭蚕食
　　新农合资金缘何成为“唐僧肉”？经有关部门调查分析，问题主要集中在制度的执行不力和监管的缺位。
　　首先是行业监管不到位。“医疗卫生主管部门对医疗机构的监督多通过报告述职的形式进行，主动检查监督的少，且检查重点往往在于工作规范化方面内容，对权力的运行状况缺乏深入细致考察，没有发挥上级强有力的制约作用。”蒋兴勇表示。
　　吴建良也印证了这一说法：“全州新农合主管部门监管人员183人，其中审核人员81人，按每年平均补偿644万人次来算，每个人要审核8万人次，力不从心。甚至有的私立医院是当地的招商引资项目，出于保护发展的目的，主管部门根本不去监管。”
　　再是责任追究不到位。吴建良介绍，新农合行政主管部门对套取骗取资金的行为睁只眼闭只眼，最多只是取消定点医疗机构资格，“从2006年开展新农合以来，全州无一例吊销医疗机构许可证、吊销执业医师许可证的记录。”
　　部分医疗机构管理运行不规范也是重要原因。安顺市纪委通过随机抽查的方式，发现普遍存在病历不齐的问题，如安顺开发区幺铺镇卫生院从2011年初至2013年底共缺病历80余份，且现有的部分病历书写不规范。其他诸如违反基本药物“零差率”、财务管理混乱、非法行医等现象也是屡禁不绝。
　　基本药品制度的实施有待完善。基本药物招标采购价格原则上要低于市场价，但实际上相当部分平台上的基本药物价格显著高于市场价，虚高的价差，为贿赂犯罪留下了充足的利润空间。如基本药物（省平台挂网）注射用血栓通0.15g价格为32.8元/瓶，而同类药未挂网批发到个体诊所的注射用血栓通0.1g仅售13.5元/瓶。“老百姓常用、价格低、效果好的药品未列入省级采购平台目录内，以致医疗机构在平台外自行购药，引发商业贿赂。”蒋兴勇说。
　　此外，政策宣传不到位、群众知晓率低也是重要因素。“从走访的患病群众看，群众对新农合的报销政策知晓率不到10%，特别是对国家基本药物指导价几乎不知道，村医喊多少价，群众就给多少钱。”吴建良说。

新农合资金监管应实施“年检”
　　针对发现的问题，贵州各地探索健全机制、措施，堵塞漏洞：
　　制定新农合定点医疗机构和基金监管及责任追究办法，实行黑名单管理制度。
　　六盘水纪委监察局副局长普兆敏建议加大对定点医疗机构的监督检查力度和频率，对严重违反新农合相关政策和医疗常规套取新农合基金的，视情节轻重给予暂停新农合报销业务、直至取消其定点医疗机构资格，纳入黑名单，不能再申请为新农合定点医疗机构。对定点医疗机构负责人或主要责任人给予相应处罚，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关追究法律责任。
　　畅通省级基本药物采购平台信息。对在基本药物生产、流通、使用、报账、汇款等环节暴露出的问题，在充分调研的基础上，增强省级卫生行政主管部门顶层设计的合理性，强化顶层监管。
　　“对不能满足患者用药需求的药品，要协调省级卫生行政部门，遴选并纳入省医药集中采购平台挂网采购，有效减轻群众用药负担。”蒋兴勇同时建议建立诚信信息库，对不按要求配送或配送数量严重不足或存在行贿行为的经销商列入诚信黑名单，取消其一定时期内对医疗机构药品和医疗器材的供货权。
　　加强权力运行环节监督制约。蒋兴勇建议建立健全内部监督制度，对工程建设、药品、设备、器械采购等方面的重大决策和大额资金使用，严格实行领导班子集体讨论决定制度，防止“一言堂”。
　　“对容易滋生商业贿赂的重点部门和重点岗位人员，要定期交流轮岗，防止权力过分集中、干部长期握权，有效切断供求关系背后的利益链条。”蒋兴勇说。
　　吴建良认为应该强化常态监督，“应尽快制定新农合资金监管、巡查、抽查等制度，每年提出对新农合资金开展联合监督检查的方案，会商纪检监察、财政、审计后实施。”记者 郝迎灿

源自：人民日报

源自：新华社

---

　　新华社海口11月25日专电题：医院集体参与骗保　商业回扣成腐败“重灾区”──海南医疗卫生系统43名干部贪腐乱象扫描

⊙记者：傅勇涛

　　从医院院长到护士集体参与，套取医保2414万元。收受“红包”“回扣”之风愈演愈烈，商业回扣成医疗腐败“重灾区”。海南医疗卫生系统43名干部先后因贪腐被查处，相关案件查办、审理日前基本结束。办案人员查处一个院长带出一批老板，查处一个老板又带出一批医务人员。
　　系列贪腐案件背后，暴露出医保基金监管乏力、医疗设备采购制度不完善、医院医德考评流于形式等医疗体制中的诸多深层次问题，迫切需要健全相关医疗监管制度，完善有效防腐机制。

骗保：近3000人次“无病”检查住院
　　在海南纪检监察机关查处的部分医院套取医保金的案件中，上至院长、副院长，下至科室主任、主治医生、护士等人人参与其中，病人办理入院手续时只要标明“请假病人”，表明这类病人不用缴纳住院押金，也根本不用住院，只是医院套取医保金的幌子。
　　海南省安宁医院是一家主治精神病的专科医院，2009年至2012年底通过虚开医嘱、虚开检查项目、虚列住院病人2962人次，套取医保基金2414万元。
　　“科室实有86张病床，而登记的住院病人最高达到225人，是病床数的2.6倍。”海南省安宁医院的一位内部人士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。
　　海南省安宁医院的做法成为医疗行业内的“成功案例”，一些经济效益偏差的医院千方百计仿效以增加收入。例如，东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元；那中建农场医院套取医保资金47万余元。
　　据了解，海南医保信息管理系统功能单一，只有报账功能，没有监控和拦截警示，医保稽查主要依靠现场检查、票据核查等较为粗放的方式。海口市检察院的办案人员说，编造病历、虚开处方等多个环节，医院人员联手做手脚，监管部门短期内很难发现。

回扣：九成贪腐涉及医疗采购
　　记者翻阅大量案卷了解到，采购环节成为医务人员收受商业回扣的重灾区。
　　原海南省卫生厅中医处处长黄更荣、计财处调研员陈长琨利用国家每年下拨200万元的扶持中医药发展专项资金，在医疗采购中，提前告知供应商采购项目的预算价格、参数指标，甚至在制定采购标准时给予倾斜，收取商业回扣动辄数十万元。
　　在海南医卫系统的系列贪腐案件中，除了卫生行政主管部门负责人，部分省级大医院、市县医院收受商业回扣的人员涉及院长、科室主任、主治医生等，涉案人员中九成以上均在采购环节收受商业回扣，药品、医疗器械、耗材供应等与医疗相关的行业均有涉及。
　　海南一位参与医疗设备采购投标商说，为了提前得知医疗设备采购项目的采购信息，最好的方式就是送钱，少则5万，多则近10万元。
　　由于医疗器械使用的专业性和差异性，医院科室很容易在制定产品参数时锁定特定厂家，为少数干部谋取利益提供了便利。黄更荣说，只要院方提出“技术门槛”就可以轻而易举地确定最后中标人，医院设置的技术指标，最后能入围者也就一两家，招投标也就成了走过场。
　　而部分医务人员收受病人家属和医疗设备供应商的“红包”与“回扣”一度被认为是理所当然的事情。2013年海南医卫系统违规收受“红包”“回扣”专项清退中，共有2055人向省纪委廉政账户上缴1261.5万元。从2009年开始，海南医卫系统收受“红包”“回扣”之风愈演愈烈，然而截至案发前，没有一人因此受到警告或查处。

防腐：医疗补偿机制与采购监管仍需“筑底织网”
　　关系百姓切身利益的医疗系统为何贪腐案件频发？记者采访发现，目前所实行的“以药补医”机制不尽合理。医院纯劳务收入所占比例较小，而财政拨款又严重不足，一些医院收入主要依靠药品销售，海南各大医院药品收入占比40%以上。而一些病人偏少的专科医院病源少，经营压力大，骗保成为医院“创收”的方式。
　　中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，医保监管需要通过信息技术手段进行精细化审核，更重要的是，要对医疗数据信息进行研发分析，尽快转型为专业性医保经办机构，依托智能化的管理平台遏制骗保、欺诈等乱象。
　　此外，从这些贪腐案件来看，部分涉案医院的领导干部道德底线滑坡，以权谋私，带坏了医德医风。海口市第三人民医院两任院长“前腐后继”，前任院长吴邦发任职10年，聘任医生、护士从中收受“好处费”，在药品采购、医疗器械采购等方面收受贿103万元。后任院长吴清壮也因受贿罪获刑5年。万宁市人民医院原院长林俊杰涉对医院的管理演变成家长制，院务会议成了一言堂，致使院务会议和招投标等都失去了制度应有的约束效应。
　　“迫切需要完善医疗器械定价、采购制度和标准，加大监管力度。”中国医药协会副秘书长庄一强说，医疗设备的采购要形成社会中介机构、供应商、新闻媒体、社会公众为补充的监督体系，避免通过设定特定技术参数，有倾向性地进行招标。
　　专家表示，医疗卫生系统对重点岗位和关键环节的廉政风险防控制度建设流于形式，权力运行缺乏监督制约，应加大现行“以医补药”机制调整，加大医院、医务人员劳动价值所占比例，同时多管齐下完善医疗采购的监控制度。 ●

源自：钱江晚报

---

　　近日，海盐法院公开审理了一起骗保案。被告人沈某是一个很有孝心的女婿，因老丈人患上恶性肿瘤，四处医治花去大量医疗费，经不住“黄牛”的推销，买了医疗发票骗保。
　　沈某，海盐人，上有年迈父母，下有待哺小儿，原本一家人小日子过过也还行，可自从老丈人查出患有恶性肿瘤后，开支就大了。
　　“岳父也是爹啊，他病了，我做女婿的当然应该给他看。”患病之初，沈某带着老丈人辗转海盐、嘉兴、上海多地求医问诊。
　　2012年下半年，沈某带着老丈人在上海某医院做手术时，遇到了一个王姓男子。
　　男子称，他可以开具医疗发票，费用可以开得比实际医疗费高，这样就可以多报销一些医疗费。
　　一开始，沈某没有搭理男子，可经不住他的一再“推销”，留下了号码。
　　不久，沈某老丈人转院，男子又打来电话询问是否需要购买发票。当时，沈某就开始有点犹豫了。老丈人经过手术治疗，病情虽然稳定下来，但是后期的治疗仍不能间断，加上此前已经花去的十几万元，沈某觉得有些力不从心。
　　一张张医疗费账单，一次次缴费，沈某也是心力交瘁。本来家庭经济也不富裕，有些看病的钱还是借的。经过一番思想斗争，沈某瞒着家人，花了2万元从王某那买了共计20余万元的发票。
　　半年后，沈某拿着买来的医疗发票去社保局帮老丈人办理了报销。顺利拿到报销款后，沈某仍将这些钱用于老丈人的后续治疗。
　　本以为事情会到此结束，谁知，今年8月，沈某接到了公安的传唤。
　　站在被告席上，沈某很后悔，“当时真是太糊涂了，我是一家顶梁柱，犯法的事情不能干啊，不然一家老小怎么办啊！”
　　海盐法院审理认为，沈某以非法占有为目的，通过使用虚假医疗费用票据，骗取医疗保险金3.6万余元，其行为已经构成诈骗罪，判处沈某有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金1万元。

⊙通讯员：彦明 本报驻嘉兴记者 黄娜

源自：新华网

---

1415064409_XTtzxW.jpg  保存到相册

上传时间: 2014-11-4 10:07

文件大小: 33.12 KB

下载次数: 34

点击文件名下载图片

 

　　骗保。漫画
　　海南省安宁医院是当地一家有名的省级精神病专科医院，同时也是海南省医保定点医院。在最近三年多的时间里，医护人员的奖金连年翻番增长，医院盈利收入也大幅提高。然而，这些收入的提高竟然源自于骗取国家医保基金的非法途径。

“挂床住院”
　　精神科患者的复发率较高，患者一般需要长期治疗。在这种情况下，海南省安宁医院有科室开始利用这个漏洞，通过虚增“请假病人”，安排“挂床住院”的方式套取医保金以增加医院收入。
　　“所谓‘挂床住院’，是患者办理了住院手续但实际上并未入住病房接受治疗，仍然由国家医疗保险基金为其支付费用。”一位知情人士说，这是一种典型的套取国家医疗保险基金的违法行为。
　　那么，套取的医保基金并不能直接到个人手中，医护人员为什么还要“以身试法”呢？记者从安宁医院了解到，“挂床住院”骗取医保基金，主要为增加医护人员的奖金收入。医护人员的奖金是与科室收入挂钩的分配模式，科室的业务量增长，科室医护人员的奖金也水涨船高。
　　“例如，一个科室实有86张病床，而登记的住院病人最高竟达到225人，是病床数的2.6倍。”一位安宁医院的护士说，医院利用8个科室1800多名参保患者的资料，虚开诊疗处方，伪造住院病历，虚构诊疗费向社保机构申请报销。
　　海南省纪委审查结果显示：海南省安宁医院2009至2012年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人2962人次，套取医保资金2414多万元。

患者医院“双赢”吗
　　“67000多元的治疗费，医院没收过我们一分钱。”一位名叫詹连丽的患者介绍，其父亲2010年5月1日至2011年9月6日期间没有在安宁医院真实住过院，只是挂个名，按时到医院领药或打针。当时医生答应，挂名在医院办理住院就可以享受医疗保险报销和免费拿药。
　　安宁医院的内部人士透露，那段时间给病人办理入院手续时只要说“这是请假病人”，大家就心照不宣地明白了：这类病人不用交住院押金，也根本不用住院。
　　安宁医院临床四科医生许某介绍说，科室之所以收治挂床病人，原因在于病人和医院都可以得到好处，病人可以免费吃药和治疗，在挂床期间应由其个人承担的费用医院做了减免，医院也可以通过医保报销增加收入。
　　这种看似双赢的做法给医保基金造成巨大损失，最终损害的还是全民的福利和权益。据记者了解，以这种方式骗取医保基金的行为，绝非海南省安宁医院一家。
　　在海南，东方市八所港区卫生院套取医保资金83万余元，该院院长等7人于2013年6月被检察机关提起公诉；海南省中建农场医院套取医保资金47万余元，该院院长于去年8月被海南省农垦总局纪委立案调查。
　　2013年，湖南长沙也有18家医院因存在“挂床住院”被查处。今年2月，又有群众反映，长沙市望城坡医院医生自掏腰包请参加医保的老年人“住院治疗”，只需要提供医保卡，住院四天后即可获得200元“奖励”。

堵住监管黑洞
　　记者采访发现，医保基金监督缺位的问题确实比较突出。据办案人员介绍，海南省安宁医院内部监督机制不健全，疏于对医院领导管理监督，虽然也有医院同志对套取医保资金提出过质疑，但在医院院长带头违规违法时，单位监督机制形同虚设。
　　专家指出，从“住院套现”等行为看，编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合，只要参与分肥的“内鬼”做手脚，套现等掏空医保资金的行径就会愈演愈烈。
　　中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说，医保部门不仅需要通过信息技术等手段，对医保报销进行精细化审核，更要对医保数据进行研究分析，尽快转型为专业性医保经办机构，创新监管方式，遏制骗保、欺诈等医保乱象。
　　记者采访了解到，杭州、湛江等地建立“医保基金智能管理平台”，并引入第三方专业服务商，通过市场化机制，进行报销目录管理、慢病管理、诊疗计划以及付费方式管理等，大大提高了医保监管的能力。
　　此外，还要更多地引入社会监督。安宁医院的案件说明，只要医院内部各环节串通一气，那监督就无从谈起。因此，只有开辟更多渠道，提供更多便利，让社会公众能够监督医保金的使用，才能起到釜底抽薪的作用。（记者：傅勇涛）

源自：法制日报

---

　　法制网 见习记者：王春 法制网 通讯员：嘉文
　　52岁的胡某因家境困难，为了给因脑干出血瘫痪在床的丈夫治病，不惜冒险开具假发票，骗取社会医疗保险金18万余元。近日，浙江省温州市永嘉县人民法院对该案公开进行一审宣判。胡某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币20000元。

丈夫突发脑出血 瘫痪在床需治疗
　　胡某和丈夫周某双双务工，膝下两个小孩。四年前，本就拮据的生活却因丈夫脑干出血突然瘫痪雪上加霜。丈夫瘫痪在床，除了眼睛能勉强转动，其他一切都需要人照顾，更离不开专业医院的长期治疗。
　　胡某一直寸步不离地照顾着丈夫。先是在温州第一人民医院治疗花费了四十多万，之后为了更好地治疗丈夫的病情，胡某带着丈夫去了北京，在博爱医院住了八个月时间，期间花费了五十多万元。
　　家里的积蓄很快花光了，并负债累累。一边是两个懂事的孩子，一边是瘫痪在床不能言语的爱人。胡某整天守在丈夫病床前，愁眉不展。

私人医院开假发票 骗取医保18万
　　经过长期治疗，周某从治疗阶段进入康复阶段。一位和胡某认识的山东朋友看胡某可怜，便支招让胡某去一家私人康复医院，并说自己已经在那家医院报销过好几次，绝对可靠。原本正为治疗费发愁的胡某顿时像抓住了一根救命稻草，便住进了这家私人医院。这一住便是三年。私人医院开销巨大，一个月便是一万多，总共用了三十来万元。
　　期间，胡某为了获取更多保险金为丈夫治病，从这家私人医院开具了“北京博爱医院”和“首都医科大学宣武医院”的假发票四份，票据金额高达38.5万元。之后胡某便向永嘉县人力资源和社会保障局进行虚假报销，骗取城乡居民医保基金共计人民币18万余元。

无意透露现真相 为爱犯错被判刑
　　胡某在社保局报销的时候，无意中透露私人医院报销医疗费的事情，被工作人员听到，工作人员便很奇怪，询问了胡某具体的情况，胡某便一五一十地和他们说了。2013年5月23日，胡某将自己骗取的18万余元的医保基金全额退还给了永嘉县社保局。同年12月3日，胡某主动到县公安机关投案，并如实地供述了自己的犯罪事实。
　　法院认为，胡某以非法占有为目的，骗取社会医疗保险基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。鉴于胡某最后自动投案并如实供述其罪行，系自首，结合涉案赃物已全额退赔情节，决定予以从轻处罚并使用缓刑，故作出如上判决。

原文标题：为救瘫痪爱人 妻子冒险骗保18万）

源自：红网

---

　　红网临武10月11日消息（通讯员：朱造雄 陈雷）30岁农村妇女刘某恨夫赚钱无路，竟利用丈夫的农村合作医疗证伪造住院凭证，然后到农合办骗取农村医院保险8600元。10月9日，临武县公安局楚江派出所民警将在外潜逃5年的骗保妇女刘某抓获归案。
　　2009年7月，临武县双溪乡农林村妇女刘某常常责怪在家务农的丈夫赚钱太少。在一次争吵之后，刘某来到临武县城闲逛，一张粘贴在路边电线杆上的小广告吸引了她的注意，小广告上赫然写着：“600元办理全套住院手续”。好奇之下，刘某随手拨打了对方留下的联系电话。一通电话联系之后，对方详细地讲解了如何办理假住院手续，以及如何利用假住院手续骗取农村合作医疗保险的整个过程。在对方的鼓动下，正愁没有钱花的刘某心动了。回到家里，刘某按照小广告上的提示，把丈夫的身份证、农合证及600块钱寄了出去。果然，几天后，对方如约寄来了广东省汕头市某医院的出院证、4万多元的医疗费用清单等全套住院资料。2009年8月初，刘某拿着整套住院资料来到临武县农合办侥幸骗过了审核工作人员，成功骗取医疗保险金8600元。拿到钱后，害怕东窗事发的刘某立即南下广东打工。2009年9月，临武县农合办在报账资料复查中，发现刘某拿来的住院资料有疑点，经与广东省汕头市某医院联系后，发现刘某的丈夫根本没有住院记录，于是报警。临武县公安局立案侦查后，将刘某列为网上在逃人员。
　　今年9月下旬，楚江派出所民警再次认真分析刘某利用假住院资料骗取新型农村合作医疗保险的诈骗案，通过侦查，最终确定该案犯罪嫌疑人刘某藏匿在广东省陆丰市一带。10月8日，民警远赴广东省陆丰市，在当地警方的协助下成功将犯罪嫌疑人刘某抓获。经突审，刘某对自己用伪造的住院资料到临武县农村合作医疗办骗取医保补偿金8600余元的犯罪事实供认不讳。
　　目前，刘某已经被刑事拘留，案件正在进一步侦办当中。

原文标题：农妇伪造住院凭证骗保8600元 潜逃5年终落网）

源自：钱江晚报

---

　　被糖尿病困扰多年的老方并未想到，一趟上海的求医之行，竟会让他找到一条一本万利的“发财”捷径。
　　通过购买虚假票据，老方帮自己及10多个亲戚骗报农村医保18次，得手近20万元。
　　出现在法庭上的老方，看上去甚至有些木讷。作为三门县花桥镇一个普通的农民，他为何能骗保如此多次，且没有一次被识破？这起看似普通的医保骗保案背后，究竟隐藏着什么？为何农村医保会成为骗保的重灾区？想要堵住农村医保报销的漏洞，国家及相关部门还需要做些什么？请看钱江晚报记者的调查。

看病偶得“致富”捷径
骗保轻松得手6000元
　　老方今年45岁，是三门县的一名普通农民。几年前，老方在外打工患了糖尿病，从此四处寻医。2012年3月的一天，老方到上海一家医院看病。
　　去医院的次数多了，老方经常遇到这样的人：对方神秘兮兮的，塞过来一张名片，说是可以提供一份病历及发票，凭此到医保报销，可以拿到更多的钱。
　　这次去上海，在一个拐角处的墙上，老方又瞄到这样一张类似的广告。老方上了心，悄悄记下小广告上的联系方式。看完病回到旅馆，他就按照号码打了过去。
　　接电话的，是一个女人。“包你能通过医保报销审查。”女人斩钉截铁地对老方说。办一套看病票据，包括病历本及发票，只需要付一点手续费。
　　谈好价格，在第二天离开上海回家前，一名女子找到老方的房间，递上了一份材料，包括上海某医院的出院小结、住院清单及看病的发票。老方付了对方1000元。
　　回到三门后，老方果然凭着这套票据，在当地的农医保中心顺利报销了6000元。
　　“工作人员连一点怀疑都没有。”老方尝到甜头，心中窃喜。

接连骗保18次，他信誓旦旦地说
要不是犯了“低级错误”，还不会露馅
　　“这样赚钱太容易了。”老方拿到钱后，一次又一次地将这个“致富秘方”介绍给了他的亲戚们。老方还主动帮他们联系上海的那名女子，帮忙购买虚假住院材料及发票。
　　作为中间人，老方没拿过一分钱好处。用他自己的话说，这是在帮亲戚“脱贫致富”。也许，一开始，他根本没有意识到，这是在犯罪。
　　从2012年4月到2013年1月，老方一共从上海购买了18份虚假医疗材料，其中两次以自己的名义，报销后骗得9766元；一次以妻子的名义，骗得6553元；一次以母亲的名义，骗得7011元。剩余的14次，都是帮其他的亲戚购买的，少则几千元，多则数万元。
　　那些出现在报销单上名字的主人，一辈子老实巴交，许多甚至连县城都没去过，更别说去大都市上海看病了。“如果不是犯了低级失误，或许我现在也不会栽。”老方说。
　　去年元旦过后，老方帮一名亲戚买了一份材料，对方拿着去报销，却发现发票上的名字写错了。这名亲戚不识字，面对医保中心工作人员的询问，她竟一脸茫然。
　　工作人员觉得蹊跷，一查，近段时间，三门花桥镇有16名癌症、尿毒症患者来报销。而且，这些人都有亲属关系，都是在上海各大医院看的病，总共报销额近20万元。
　　怀疑被骗保，医保管理中心报警，老方和一众亲戚到案。

制假骗保已成“地下产业”
假病历连本院医生也看不出来
　　根据线索，三门警方将出售虚假医疗凭证的女子抓获。她叫朱彩燕，江苏人。
　　据交代，她从事“这一行”有四五年了，有专门的印刷农医保假发票的模板，一般都通过张贴小广告招揽生意，以提成5%～10%的方式，提供虚假农医保发票。
　　她还雇人在上海、南通等地的各大医院向前来看病的人发放小广告。
　　几年来，朱彩燕团伙共非法获利40余万元，案件涉及浙江、江苏、安徽、北京、山西、黑龙江等十余省份。根据警方掌握的情况，制售假病历、假发票已形成了规模庞大、分工细致的地下产业链条，朱彩燕团伙仅仅是这个地下产业的冰山一角。
　　“她的团伙仅做上海复旦大学附属肿瘤医院这一家医院的假手续，如果客户需要其他医院的假病历、假发票，她就要和‘同行’联系，寻求帮助。上海各大医院被当做‘地盘’被各个团伙瓜分了。”三门 警方办案人员说。这些伪造的病历和发票具有很强的欺骗性。“我们曾拿着伪造的病历到上海的大医院请医生查看，连他们也无法辨别真伪，更不用说各地负责报销的工作人员了。”办案人员说。

记者调查
“亮剑”行动4个月
全省查处案件涉10多亿元
　　据省医保中心统计，目前我省基本医疗保险参保人数达到5000多万，年就诊4亿人次，每年全省医保基金支出600亿元。近些年，医保欺诈案件时有发生。
　　以台州市为例，今年1月至8月，全市查处医保违法违规行为100多起，涉案金额125.7万元，其中参保人员涉案金额101万元，7人已被移送公安机关；暂停了8家医院的医保协议，要求限期整改，取消一家医疗机构定点资格；暂停了10家药店的医保协议，取消2家药店定点资格。
　　针对医保基金监管，今年5月起，省人社厅联合省公安厅、卫计委等7部门，联合开展医保基金反欺诈“亮剑”行动。目前，多部门正通过各种方式，查处串换、倒卖药品，伪造虚假处方等套取现金或实物行为；同时集中查处医疗机构采用虚假住院或挂床住院等不法手段骗取医保基金的行为；重点整治犯罪团伙制售假发票骗保行为；集中排查大额医疗票据并开展中药饮片使用情况专项整治。
　　根据9月26日召开的全省阳光医保监管平台建设现场会上透露的消息，“亮剑”行动4个月来，已经查处骗保案件2000多起，涉案金额10多亿元。

农村医保成骗保重灾区
信息不联网让犯罪分子钻了漏洞
　　骗保案件多发，其主要漏洞在于，当前全国农村医保信息尚未实现联网，报销地无法获知农民在外地医院就诊的信息，加之异地住院治疗信息难以核对，这给了不法分子可乘之机。
　　“我们也曾打电话到各家大医院进行核实，但他们大都强调要对病人情况保密，不愿告知。”三门县多名基层农医保中心工作人员如此表示。
　　三门县新型农村合作医疗业务管理中心副主任屠爱芬告诉记者，目前农医保中心无法与省级医院、省外医院实现联网，对于1万元以上的大额报销费用，他们都要逐一找当地医疗机构核对，而在实际操作过程中，常常会遇到对方不配合的情况，有时候电话打过去，对方会拒接，因为对方觉得没有义务配合。
　　任屠芬说，农村人口流动性大，一些人长期居住在外地，有的拿上海的住院发票，有的拿北京的住院发票过来报销，因为信息不联网，审核人员只能凭借经验，判定报销人提供票据的真伪。而且，对于省外产生的医疗费用，审核人员根本没有精力、时间带着相关证件和资料去相关医院查证。
　　业内人士建议，在异地就诊情况越来越普遍的背景下，应尽早建立全国医保管理查询信息共享系统，实现住院票证网络查询和住院时间、地点等基本信息查询共享，将医保卡使用情况记入个人诚信档案，直接与医保报销额度挂钩，并印制统一的防伪发票。
　　“省级、省外的医院能跟我们医保中心联网，工作人员只要把病人的身份证输入网上，系统就能自动显示病人的住院信息，此类骗保事件就能杜绝。”屠爱芬说。

医保欺诈明确入刑
将大大增加对犯罪的震慑力
　　钱江晚报记者了解到，由于之前缺少相关法律法规的制约，骗取医保基金的案子，只能以违约处理，违法成本太低，这也导致“骗保”屡禁不止。
　　“以前的做法是，如果有人骗保，只能追回医保基金，并罚2到5倍的违约金。只有情节特别重大的，才移交公交公安机关，违法成本太低。”台州市社保局稽查审核科科长金慧英说。
　　不过，今年4月24日，全国人大常委会通过了关于《刑法》第二百六十六条的法律解释，明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保险待遇的，属于诈骗公私财物的行为”，将根据骗取数额施以刑法。
　　省医保中心审计稽核科一名负责人说，“骗保入刑”以后，将会大大增强对犯罪分子的震慑力。
　　为了堵住医保基金漏洞，省政府决定在全省各地建立阳光医保监管平台。目前，省本级、杭州、宁波和湖州已经基本建成该平台并开通使用。

⊙记者：史春波
原文标题：三门县一农民购买虚假看病票据骗保18次，得手20万元）