上海试点医联体 分层就医破解就医难

叶静宇

家住彭浦新村的金先生，最近感觉肋骨疼痛，坐了一个多小时的车赶到位于卢湾区的瑞金医院，又排了半个多小时的队，医生很快就诊断并无大碍。

尽管对排队等候时间过长颇有抱怨，不过在他看来，首诊一定要挑大医院才放心。

瑞金医院的医生告诉记者，像金先生这样在三级医院首诊的普通病人非常多。但实际上，有统计显示，上海各三级医院的门急诊病人中，社区或二级医疗机构有能力治愈的超过六成。

这造成了三级大医院人满为患，大量的二级、社区医院成为“闲置资源”。在医疗资源丰富的上海，“看病难”的问题实际上是指“到大医院看病难”。区域医疗联合体（以下简称医联体）正是针对这一矛盾而提出的缓解方案。

今年1月和4月，上海先后在市中心的卢湾区和郊区的崇明县成立了两家医联体。按上海市政府的想法，如果这两个试点成功，医联体将于3至4年内在上海各区县全面推开。

5月17日，酝酿了两年多的上海市新医改方案正式公布，医联体改革试点在此次医改中被明确作为今明两年计划完成的十项重点工作之一。

不过，医联体并非一项孤立的改革举措。有关专家表示，一些涉及医院管理和运营、医保配额等方面的问题，如果不能通过更深层次的改革来解决，医联体将很难发挥其应有的作用。

医联体破题

上海推行建立的“医联体”，是一种“3+2+1”的模式，即由区域内一所三级医院为龙头，联合若干所二级医院、社区卫生服务中心，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。

其核心是通过医联体内各级医疗机构之间资源整合、分工协作、分级就诊等创新机制，引导市民分层就医，优化就医秩序。

以今年1月成立的瑞金-卢湾医联体为例，该医联体由一家三级医院──瑞金医院、2家二级医院和4家社区卫生服务中心组成。依照其新近设计完成的医联体协议书，签约的居民如有不适，可先在社区卫生服务中心完成首诊，根据患者病情，社区卫生服务中心可帮患者转诊到“医联体”内二、三级医院治疗，待病情稳定后转回社区进行康复护理。

按照瑞金-卢湾医联体的设计模式，与之签约的居民将感受“社区首诊”、“分级转诊”等新的就医流程所带来的便利，同时还将享受住院转诊绿色通道、通过社区医院预约三级医院专家门诊等捷径。

瑞金-卢湾医联体还将构建数据共享交换平台，通过该平台，医联体内各医院的输液病人互相予以确认，病人取药也将实现互认，减少患者就医往返次数。同时，医生可以调阅到患者在“医联体”内任何一家医院的X光片、B超、心电图等检验单，避免不必要的重复检查。

在人才机制方面，在框架设计上就已明确要求医联体内各级医疗机构之间医护人员实现“柔性流动”，三级医院的技术和专家要下沉到社区，并定期到社区卫生服务中心进行业务指导。瑞金医院对外合作与发展部主任、瑞金-卢湾医联体理事会副秘书长谢冰表示，该医联体正式进入运转后，市民每天都能在该医联体内的每一个社区卫生中心见到瑞金医院专家的身影，瑞金医院也将与基层医疗机构、社区中心合作，对医务人员进行联合培训。

据悉，新华-崇明医联体也将参照这一模式。

民众之虑

不过，在制度设计上旨在理顺就医流程、改变不合理使用医疗资源现状的医联体，目前却难以获得市民认可，医联体与市民的签约也迟迟未能展开。最主要的问题是民众对基层医疗服务能力不信任。

上海市统计局的调查显示，近七成不赞成医联体的市民中，有46.9%认为“医联体”会使自己失去选择医院的自由，22.6%担心会延误病情。

在上海市的另一项调查中，47.6%的受访市民担心社区医院的医生水平低，而不把社区医院作为就医首选，13.5%的人觉得社区医院医疗设备差，11.9%的人认为社区医院药物种类不全。

谢冰介绍说，其实分层就医的做法在国际上已经比较普遍。“在一些医疗发达的国家，首诊几乎都是通过家庭医生。如果不是什么疑难杂症而非要去医疗资源丰富、条件更好的医院看病，其实是一件非常难的事，首先，好几个星期或许都排不上队，然后，看医生之前首先要接受助理医生的预诊，如有必要才转给医生。”“当然，我国现有的体制下是无法照搬国外经验的，”谢冰坦言，“一方面是由于我国较高端的医务人员仍然大量集中在主流的公立医院内，而公立医院又是以公益性服务为主；另一方面，我国基层和社区医疗服务水平还跟不上，家庭医生的普及性也不高。”

业内专家认为，医联体试点能否取得成功，关键在于基层医疗机构能否让市民满意和信任，而这一指标目前显然尚未达到。

对此，参与医联体项目设计的上海交通大学公共卫生学院教授鲍勇指出，医联体的首要目标应是提高基层医疗服务能力，加强社区医疗建设。而上海市卫生系统有关人士则表示，社区医院难以留住人才、医疗设备和服务意识都略显老旧，一直制约着医疗服务水平的提高。

体制之困

作为深化公立医院改革的一项重要举措，医联体能否实现它所承受的使命，从现有的体制来看仍是困难重重。

比如，卢湾医联体尽管只有7家医疗机构，却分属于不同的系统，其行政主管部门各不相同，财政来源也不一致，要做到统一协调并非易事。

目前，医联体采取的是理事会领导下的总监负责制，已成立的理事会由市卫生局、申康医院管理中心、区卫生局、交大医学院以及社会有关方面的代表共同组成，并将由理事会聘请总监，业务、财务、人事、管理都由总监负责，总监再进一步遴选副总监、财务、人事、医疗质量等各部门负责人，联合体内所有医疗机构不能独立开展业务，必须通过新的管理机构运作，基层医院的院长负责执行。“这种总体设计思路在政府层面已达成一致，但若没有制度上的保障和相对统一、独立的运营体系，要做好医联体是很难的。”上海交通大学副校长、瑞金医院院长朱正纲在接受媒体采访时说。

“归根结底涉及到经济利益，别人为什么要把病人转给你？再如医保额度问题，假定瑞金医院原来有5000万元的医保额度，如果运行医联体，我的病人少了，政府就把我的医保额度减少，那我们医院的经济利益就会受到损失。所以只有政府配以适当的政策才能有效推进改革的深化。”

上海市政协委员金如颖认为，与之前各种医疗资源整合的模式相比，“医联体”以理事会为中心，统一管理，运行更高效。但仔细探究，其中仍然存在风险。

“根本问题是医联体目前还不具备独立法人资格，还没有独立明确的法律地位。”金如颖指出，作为最高决策机构的理事会，在实际管理运营，如人员录聘、资产管理、管理机构设置、管理者权限等方面，并没有获得独立法人的相应权限。许多本应公立医院自身管理决策的事务，实际上都由政府的相应主管部门代为管理，责权不明晰。

不过，由于涉及更坚深的改革问题，并非在上海市层面就能协调，给予医联体独立法人地位的提议并未被提上议事日程。