太仓模式为大病保险探路

按照每人每年职工50元、城乡居民20元的标准，保费从基本医保基金中切出一小部分

⊙ 记者：卢晓平 编辑：枫林

如果说几年前“保基本”的欠发达地区适用“湛江模式”，那么现在“保重脖的发达地区更适用“太仓模式”。该模式更符合社会经济民生发展现状，防止病患家庭因病返贫，关注了互助共济，使社会经济发展更趋均衡。

那么，什么是“太仓模式”，闪光点在哪？带着这些问题，记者近日来到江苏太仓市，进行实地调研。

3%：为大病上“再保险”

已经实现基本医保全覆盖的太仓，目前面临的是如何减轻人们的大病支付压力。

太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊告诉记者，太仓属于经济发达地区，城乡差异不大，基本医保做得比较充分。职工和城乡居民患大病人群的实际报销比例分别接近76%和56%。不过，个人负担部分对许多患者家庭而言，压力还是很大的。为此，太仓市按照每人每年职工50元、城乡居民20元的标准，保费从基本医保基金中切出一小部分，建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。

为了提升经办效益，经办管理则通过引入市场化机制，选择商业保险机构，实行服务外包。2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。

“现在两家在一起联合办公，窗口也开设在一起，大家都叫我们再保险。”人保健康江苏分公司纪委书记兼苏州中心支公司总经理梁健表示。在太仓医保结算窗口旁边，并排竖立着再保险的结算窗口。

根据补偿标准，大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%～82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。

从太仓大病保险的参保构成看，城镇职工占总参保人数比例为67.5%，城乡居民占比为32.5%，加上缴费标准不同，城镇职工缴费占总保费比例为84%，城乡居民仅占16%。城镇职工与城乡居民之间通过差异化缴费、公平化待遇实现“二次分配”；体现向弱势群体倾斜、城镇反哺农村的设计目的，体现了均等化。

“太仓的城镇职工和居民在个人不增加缴费负担的情况下，提高了医保目录外和目录内自费部分的报销比例，实现了保障待遇的提高。”太仓市中医医院院长钱封强深有感触。

运行一年来，成效显著。一方面，实际报销比例明显提高，群众重大疾病得到有力保障，全年住院治疗总费用超过15万元的有207人，实际报销比例普遍达到80%以上。另一方面，医保基金效应得到放大，全年全市参保人员超过53万人，大病补充医保筹资2000余万元，只相当于全市医保基金累计结余的3%，而惠及大病患者2604人。5%：实现“保本微利”目标

“这是患者的报销记录，我们这里可以查实，医保中心那边也可以实现同步观测”，人保健康险太仓分公司的一位员工指着电脑说。

眼前的这套软件，是人保健康与太仓医保共同设计研发配套的结算信息管理系统，实现大病保险费用报销自动结算，杜绝了报销中可能出现的漏洞。

根据社保项目服务民生社会政策属性，人保健康公司在参与重点集中于服务手段以及管理措施等方面，下足了功夫。同时在项目测算中，全方位考虑可能存在的风险点，提出了项目分段补偿比例建议并被采纳，确保该项目良性平稳可持续运行。

“不是所有的自费医疗费用都要赔偿，病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。”太仓市医疗保险基金结算中心主任钱瑛琦称，一共有10项内容，不在报销范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。

太仓项目承保后，在太仓人社局、医保中心的精心指导和大力支持下，人保健康公司随即投入人员招聘、培训、工作流程及内容制定、信息系统开发等联合办公平台搭建工作。在工作推进的每一细节，都及时与人社局、医保中心沟通，共同解决问题。并且，打破保险行业被动“上门索赔”的惯例，针对性的配套实施了“主动理赔”流程。

记者在太仓市人力资源和社会保障局的一楼医保结算大厅看到，除了当地社保中心的报销结算窗口外，还有带有“PICC中国人保健康”字样的服务窗口，前来报销医疗费用的参保群众，可同时办理基本医疗和大病再保险两项补偿。“在当地就医的参保人员，通过太仓市人力资源和社会保障局统一发放的“社保通”卡实现了大病住院的即时结算。”人保健康太仓支公司经理吴东坚说。

据了解，太仓项目采取“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的方式，人保健康投入了8个专业人力，专业化的管理信息系统，权威性的医疗审核专家队伍等多项资源，在太仓人社局、医保中心指导与配合下，参与到基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节，实现了基本医保与大病保险经办一体化。

市场化运作效益的提升，利于项目的可持续发展。截至目前，太仓市医保基金累计结余8亿多，若按照大病补充医保筹资2100万元左右的水平，大病补充医保资金仅占基金总盘子的2.5%左右，仅用基金的利息收入即可实现支付。而且这一比例还呈进一步下降趋势。在此趋势下，不但医保基金的安全性、可持续性得到极大保障，而且城乡居民的大病补充医保报销比例也有了进一步提升的空间。

完整保险年度后，该项目实现保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%，实现了“保本微利”的目标，同时为合作双方在风险管控、政策调整、沟通协商等方面奠定了良好的基础。