甘肃启动城乡居民大病保险 报销比例达80%

鑫报讯，昨日，省发改委、省卫生厅、省财政厅、省人社厅、省民政厅、甘肃保监局制定发布《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（以下简称《方案》）。甘肃提出，在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基础上开展城乡居民大病保险，力争用3年左右时间，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度，解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

与此同时，我省提出，在2013年4月底前，在庆阳、金昌、定西3市启动城乡居民大病保险试点工作，在2014年3月底前，全省全面启动城乡居民大病保险工作。

■　钱从哪来──按照人均30元的标准统筹保险资金

参加城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）的参保（合）人员，2013年按照人均30元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，筹资标准可适当调整。

资金支付为将大病医疗保险资金的85%由省级财政根据相关部门的申请，分次直接 划转到承办商业保险机构账户，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后结算。

■　谁能受益──城镇居民医保、新农合的所有参保（合）人员

方案提出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保（合）人员。保障范围为参保（合）城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，参保（合）人员个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，给予再次报销。

下列情况不列入大病医疗保险资金补偿范围：零售药店购药和门诊（包含门诊慢性病、门诊特定 项目等）；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；各类器官、组织移 植的器官源和组织源；超过省、市（州）价格部门规定的医疗服务价格收费标准；新型昂 贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；突发性 疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；其他按国家规定需要自理的费用。

■　能报多少──住院费用实际报销比例达到80%

全省参保（合）的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。

按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际报销比例达到80%，救助对象住院费用实际报销比例达到90%。

■　如何报销──享受大病保险即时结算服务

单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住 院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末按分段报销比例规定给予一次 补偿。

城镇居民医保和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保（合）患者出院时享受大病保险即时结算服务。

参保（合）患者需省外异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，同时，要告之参保地的承办商业保险机构，所需费用由个人先行垫付，由承办商业保险机构审 核后报销。

■　承办方式：建立风险调节和动态调整机制

方案对承办方式作出规定，由省医改办会同省卫生、人力资源社会保障和财政部门通过公开招标方式，选定2家商业保险机构承办全省大病保险工作。招标主要包括净赔付率、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。中标保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营 风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

建立风险调节和动态调整机制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商业保险机 构合理运行成本及盈利后，仍有结余的，将结余部分纳入大病保险资金帐户，用于大病保 险的风险调节；试行期间，若发生超支，由商业保险机构的盈利弥补。确因政策性因素超 支或结余的，可适当调整次年筹资标准。