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 桑曲 发表于: 2021-10-20 13:13:59|显示全部楼层|阅读模式

[2021年] 挖掘医保改革的“中医价值”

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源自:经济参考报
原文标题:挖掘医保改革的“中医价值”

  近期国务院办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划》,加上此前国家医保局等八部门联合印发的《深化医疗服务价格改革试点方案》,可以说,今年下半年医保政策频频释放利好。笔者认为,医疗体制改革即将推进到新阶段,即以支付促改革。相比历次规划,此次新规划体现了新亮点,即中医药占有重要份额,也体现出医保对中医药的支持。
  众所周知,医疗的核心是公益,医疗的“利益”是“社会大利益”,就是让人民少生病、治好病、少花钱,全民健康水平提高了,才能提供更充足的生产力投入到社会建设中。健康中国战略不仅是针对人民健康,也是针对国家、民族可持续发展。既然是“社会大利益”,就应该通过社会价值的反馈来实现。而这部分社会价值反馈就是医保的服务。
  医保作为第三方支付机构,具有“更懂医疗专业、更有话语权、更能推动改革”的特点,让医疗机构与医保谈价格,让医保来规范患者的就医行为,让医患双方只谈疾病和治疗方案,让医疗抛开利益回到公益属性上来。在市场经济的大背景下,医保应该成为各级医疗机构和就医群众的医疗服务指导人,并成为医疗、医保、医药联动改革的推动力量。
  与商业保险不同,对于医保来说,收的钱多(交钱的人越多),花的钱少(用钱的人越少),结余就多。在现阶段的医保工作中,“医保控费”是一项常抓不懈的工作,除了在治疗端规范用药和耗材支出,推行按病种付费的控费模式,重视疾病预防,有病早治,无病先防,“用更少的钱,预防更大的病”,也就成为医保基金运行管理的价值追求。
  笔者认为,将治疗工作前移,在疾病的预防和早期治疗阶段中,医保可以充分发挥指导作用,鼓励和支持疾病的早发现早治疗。对于疾病预防,中医的“治未病”就可以成为重要的手段。
  上述《“十四五”全民医疗保障规划》就要求协同建设高效的医药服务供给体系。支持中医药传承创新发展,强化中医药在疾病预防治疗中的作用,推广中医治未病干预方案。
  虽然在临床治疗和预防中,中医药都有很好的效果,但在很多地方,目前的医保报销比例中,中医药占比显著偏低。以2型糖尿病为例,某地参保人员84.61万人,目前糖尿病纳入慢病管理人员达6.25万人(不含未办理医保特病管理人员),患病率达7.42%。若将未办理医保糖尿病特病的人员全部纳入统计,预估患病率在8.0%以上。2020年的医保统计数据显示,某地糖尿病这个单一病种医保支付占总支出比例就已经达到了4.12%,超过3000万元。而2020年全年区级中医药整体报销金额占比仅为全年总金额的10%以下,根据报销品种和治疗项目来看,临床重疾的中医用药和治疗性中药占比并不高,而以中医针灸、艾灸等为代表的中医适宜技术占比超过中医报销总额的80%,说明中医中药在急重危证中仍然处于辅助角色,而在预防和改善健康方面,中医中药则为主要角色。可以看出,在疾病早期预防和重疾的术后康复中,中医药的应用还具备广阔的提升空间。
  毋庸置疑,推动中医药的预防工作,制度是关键。《“十四五”全民医疗保障规划》提出,探索符合中医药特点的医保支付方式,发布中医优势病种,鼓励实行中西医同病同效同价,引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。制定完善不同支付方式经办规程。探索医疗服务与药品分开支付。
  在推行单病种付费的过程中,一个很重要的原则就是同病同效同价,目前的单病种付费基本不包括中医治疗,如果在中医优势病种的治疗过程中运用了中医方法,就可以充分发挥中医的“简、便、廉、验”的特点,同样的疾病,同样的效果,中医的花费更低,但医保报销金额却相同,医院结余自然就多了。
  对于中医药更擅长的疾病预防方面,医保应该按照病种和病情阶段进行付费,推动疾病全周期管理。让中医积极开展疾病预防的工作,就需要在医保制度中树立中医药以预防为主的导向,应该建立客观的疾病发展趋势评价体系,因有效预防而降低的疾病发病率也应该纳入同病同效的评价中,按照病情阶段给予同价支付。以绩效的形式补贴中医医疗机构,以鼓励和支持中医医疗机构广泛开展有效的疾病预防工作。
  在医保制度中,中医应以预防为导向,倡导健康管理,不仅对医疗机构应该鼓励和支持,对参保人也应该给予相应的鼓励和支持。以每年一次的健康体检为标准,对于多年健康指标正常的参保人应该给予降低医保费的鼓励。
  同时《“十四五”全民医疗保障规划》也提出,支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务,开发中医治未病等保险产品。更加注重发挥商业医疗保险作用。
  有了医保的指导,加上商业保险的助力,对于中医医疗机构的发展来说,至少从支付端有了充足的收入保障,而是否能够对接医保和商业保险,中医自身的规范化运营和标准化治疗,是下一步需要关注和提升的内容,也是未来产业升级的方向所在。
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