⊙作者:王绍光
本文摘自:王绍光、樊鹏所著的《中国式共识型决策:“开门”与“磨合”》“医疗改革的时代背景”一章
在这一章中,作者讨论了计划经济时代、改革开放时期以及2002年以来医疗改革的成就与危机。本文为其中第二部分,主要探讨了改革开放时期医疗领域在市场化改革中走过的一段弯路。
1982年夏天,世界卫生组织、联合国儿童基金会、世界银行在山东掖县(现在的莱州市)召开“国际初级卫生保健区间讨论会”。当时参加会议的有15个国家的卫生部长和14个国家的计划部长及有关国际组织的官员,会议探讨了在各国发展初级卫生保健工作的可能性。在这次会议上,许多外国官员和专家一致认为,在世界所有国家中,有一个特例,也就是中国,这个生活着将近世界1/4人口的国家,显著地示范着“人人享有卫生保健”的目标如何实现。然而此时中国的农村合作医疗体制正在迅速衰落,合作医疗覆盖的社队从1976年的92.8%降至1982年的52.8%,六年间下降40%。次年,随着人民公社正式解散,农村合作医疗出现雪崩式的解体,覆盖面骤降至11%,比一年前下降40%多。到1989年,合作医疗覆盖面降至最低点4.8%,还不到30年前1958年水平的一半。只在上海郊区、江苏南部(苏南)等集体经济较为发达的地区,合作医疗才得以保留。这说明,传统的农村合作医疗是奠基在集体经济之上的。集体经济一垮,“皮之不存,毛将焉附”?随着合作医疗解体,绝大多数村卫生室(合作医疗站)变成了乡村医生的私人诊所,绝大多数农民重新陷入自费医疗的境地。
在中国农村绝大多数地方实行自费医疗的同时,还有少数地方保留合作医疗。这种反差为探讨不同医疗筹资体制的优越性、可行性提供了可能。从20世纪80年代中期开始,研究者进行了一系列有关农村医疗筹资体制的比较研究,这些研究无一例外地得出两个结论:(1)合作医疗制度优于自费医疗制度;(2)绝大多数农民希望办合作医疗。到20世纪90年代初,面对90%以上的农民没有任何医疗保障的局面,中国政府已经认识到恢复和重建合作医疗体制的必要性,“合作医疗”的字眼又频繁出现在中央文件中。在1991年底,前卫生部部长钱信忠借《中国农村卫生事业管理》创刊十周年之机,题词“重振合作医疗保健制度”;该刊物更强调这是个“方向性的问题”。在此后十年间,中国政府为恢复与发展合作医疗动作频频,希望掀起重建合作医疗的高潮,并为此提出了很高的目标,但结果并不理想。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”显示,全国农村居民中参加合作医疗的比重仅为6.5%。
面临中国广大农村重新陷入缺医少药局面的严峻形势,政府不得已对合作医疗再度表示支持,那么合作医疗为什么仍然难以恢复呢?原因其实很简单,当时政府只是迫于形势认识到重建农村合作医疗的必要性,但有关医疗卫生事业的指导思想还没有调整,还存在不需政府财政支持就能恢复合作医疗的幻想。当时中央文件有关合作医疗筹资渠道的标准表述是“个人投入为主,集体扶持,政府引导、支持”。这说明政府之所以重新肯定合作医疗,看重的是它对政府财政没有依赖性。实际上,国家财政卫生事业费中用于农村合作医疗的补助费也确实少得可怜,1999年仅有3500万元,9亿农村居民平均每人0.038元。问题是,没有政府的财政支持,想在全国范围内像以前那样普及合作医疗制度几乎是不可能的,因为在没有集体经济支撑的农村社区,旧式的合作医疗模式,也就是靠农民自己集资办的合作医疗已不再适用。
与此同时,中国的城镇医疗改革也陷入了市场化的“迷思”和“梦魇”。1979年元旦,时任卫生部部长的钱信忠首次提出“运用经济手段管理卫生事业”。同年,卫生部开始试点对医院“定额补助,经济核算”。从20世纪80年代到90年代,在“人民的事业人民办”的旗号下,政府也大幅退出了城镇医疗卫生领域。
1985年4月,国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,这份报告首次提出“放宽政策,简政放权,多方集资”的思路。1992年9月,国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。这份文件虽然提出“卫生事业是公益性的福利事业”,但是同时也明确“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理,做到自主经营、自负盈亏”;要求“遵循价值规律,改革医疗卫生服务价格体系,调整收费结构,保证基本医疗预防保健服务,放开特殊医疗预防保健服务价格”。随着市场导向的经济改革一步步深入,市场意识逐渐渗透到卫生部门,并成为卫生改革的主导原则。这清楚地反映在有关卫生改革的官方文件里,其关键词往往是诸如“市场主导”、“市场激励”、“竞争”、“选择”、“个人责任”等。这些时髦话语暗含着一个前提:市场能提高资源的配置效率,包括卫生资源的配置效率。
市场进入医疗卫生领域是为了政府退出这个领域。首先来看医疗卫生服务的供给方。1978年以前,公立医院超过50%的收入来自政府预算。为了降低财政压力,政府在20世纪80年代开始了医院管理和融资体制的改革。医院在获得更大运营自主权的同时,从政府获取的资源越来越少,尤其是在1985年政府决定加快医院改革之后。1980年,政府补贴占医院收入的比重为30%,1985年降为27%;1985年以后,政府补贴开始迅速下降,1987年骤降到19%,然后一路下滑;到20世纪90年代末,政府补贴比重仅占医院收入的6%。
虽然财政补助有所下降,但政府仍然希望为大多数病人提供他们在经济上可以负担的基本医疗服务。为此,政府采取了所谓的“双轨制”:一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务,另一方面又允许医院通过抬高一些服务(例如采用高技术的诊疗手段等)的价格来弥补上述损失。医院还可以通过国家允许的药品加成增加收入。虽然这个制度设计的初衷是好的,但是它忽略了医院激励机制的变化。对于医院来说,这个制度意味着它们可以通过诱导需求达到增加收入的目的。为了获得自身利益的最大化,中国的一些医院通常都会给病人做过多的价格不菲的医疗诊断,并且开过量的药品。相反,基本医疗服务(通常是没有利润的)的开展却非常有限。这种供方诱导需求的现象浪费了大量宝贵的医疗资源,因此促使成本快速增长。久而久之,成本越来越高的医疗服务使许多人无法承担。
再来看医疗卫生服务的需求方。由于减轻财政压力曾一度成为中国医疗卫生领域改革的主导思想,城镇医保改革的核心是建立“责任共担”的机制,减少医疗卫生消费的需求,从而减轻政府和企业在医保方面的负担。在1986年至1993年间,中国各地曾出台过各种试验(比如共付制、起付线、封顶线、排除部分福利等),以抑制非必要的医疗卫生消费需求,但效果并不理想。
1994年,中国提出建立社会主义市场经济体制。在这一背景下,中央为配合国有企业改革,启动了新一轮的城镇职工医疗保障制度改革。一方面,国家体改委、财政部、劳动部以及卫生部等多部委联合制定并下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,明确了医改总的指导原则。另一方面,江苏省镇江市和江西省九江市(人口都是250万人)被挑选为不同模式的试点城市。第二轮医改有四大变动:(1)雇主和雇员共同缴费,而不再全部由雇主缴费;(2)保险费被分为两个账户:个人账户和社会统筹账户;(3)覆盖范围扩展至正规部门的全体职工,但不再包括职工家属;(4)从单位统筹扩大为全市统筹,以便在更大人群中分散风险。虽然“两江试点模式”并未完全实现预定目标,但是1996年改革还是扩大到了27 个省的57个城市。
1996年底,中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议,这是新中国成立以来规格最高、层次最高的全国性卫生工作会议。会后中共中央、国务院于1997年初发布了《关于卫生改革与发展的决定》,这份文件将卫生事业定性为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”,提出卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调,人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应,政府对发展卫生事业负有重要责任,同时强调卫生事业要把社会效益放在首位,优先发展和保证基本卫生服务,体现社会公平等。《决定》还提出了此后15年卫生工作的任务及改革发展目标,因此有些媒体将1997年称为中国的“医改元年”。 |