国家医保局通报8起欺诈骗取医保基金典型案例

源自：澎湃新闻

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原文标题：安徽省卫计委回应“安中医三附院骗保”：成立调查组进驻医院

　　叶晓
　　新安晚报、安徽网、大皖客户端消息，1月18日，新华社发布暗访安徽中医药大学第三附属医院医护人员套取国家医保基金的报道。
　　1月19日，安徽省卫计委作出回应：我委获悉后，高度重视，连夜做出决定，成立由省卫生计生委、省中医药管理局、中医药大学组成的联合调查组，于1月19日上午8时进驻医院，迅速展开调查，尽快查清事实，明确责任，依法依规严肃处理。有关查处进展情况及时向社会公布。

源自：新安晚报、安徽网、大皖客户端

源自：东北新闻网

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原文标题：辽宁省将采用人脸指纹认证防骗保

　　今后，我省医保、社保将引入人脸、指纹等生物特征识别技术进行认证和管理，力争年内应用并推广。
　　生物识别技术是利用人体固有的生物特征如人脸、指静脉、指纹等来进行个人身份的鉴定。这些生物特征将作为重要的信息，整合到生物识别认证平台进行统一管理，并统一为各个险种及网上业务办理提供身份认证服务。通过这种方式，能够有效弥补身份认证手段单一技术落后的缺陷，降低社保、医保冒领的风险。
　　今年，在省政协十一届五次会议期间，省政协委员王殿武对加快启动实施“智慧辽宁”战略提出建议。对此，省发改委分别从智慧医疗、智慧人社、智慧旅游、智慧产业等多个方面进行答复。

医疗：30多家大型医院
可通过12320预约挂号
　　省发改委在回应中表示，2015年，我省在全国率先建成了12320预约挂号信息服务平台，开通了全省三甲医院统一预约挂号和移动支付功能，居民登录该平台或用手机关注“辽宁卫生计生12320”微信服务号，按照页面提示依次选择医院、当天挂号或预约挂号科室、专家、就医时段、费用支付等，就能通过手机完成就诊前所有环节，直接进入医院就诊，大大缩短在医院就诊前的准备时间，还可通过手机进行候诊查询、检查结果查询、电子病历查询等移动全流程健康医疗服务。
　　各级各类医疗机构利用该平台积极开展微信、云服务、向患者推送医院就诊时段分布信息，引导患者错峰就诊，减少患者排队次数，缩短患者门诊检查、缴费、取药和办理住院手续排队时间。
　　截至今年6月，全省已有30多家大型医院完成了与12320预约挂号信息服务平台的对接，实现了基于平台的预约挂号和在线支付功能。平台注册用户已超过20万人次，通过平台预约挂号成功总数达到7万人次。
　　下一步，省卫生计生委将继续推进全省各大医院与12320预约挂号平台的对接互通，同时进一步挖掘医院内部潜力，提供更多挂号资源，增加患者就医的可选择性，满足就医多元化需求。

人社：开发手机客户端
实现网上挂号买药
　　辽宁将统一规划建设全省人力资源社会保障公共服务平台，开发人力资源社会保障手机端应用，开展网上挂号、网上购药、社保权益信息查询等应用。
　　截至今年上半年，全省持社保卡人数2960万。2016年底，我省已经实现了100%发卡人员的基础信息和发卡信息入库，实现了城乡居民养老数据、联网数据、省公安户籍数据、人员库服务、异地服务的集成应用，有力支持全民参保登记基础信息管理及“五证合一、一照一码”登记制度改革。
　　截至2016年底，省内转外及异地安置共计提供服务59732人次，累计金额15.16亿元。2017年，按照国家要求，完成了全省跨地区医保异地就医平台的改造工作，省本级、沈阳、大连、本溪、盘锦、葫芦岛等市正式接入国家跨省异地就医平台，与全国26个省（区、市）的65个统筹地区实现了联网结算。截至今年第一季度末，我省已有142名参保人通过跨省平台完成了异地就医备案，13名参保人已经持卡在四川、黑龙江、吉林、海南等地成功实现联网异地就医。
　　目前，省本级和14个市全部开通了网站，部分地市在网站上提供社保权益信息的查询和业务的网上申报，沈阳、大连、葫芦岛等市开通手机APP和微信开通了网上挂号、权益查询和信息推送等服务。

旅游：机场景点提供平板等
方便游客入网
　　“十三五”期间，我省将打造互联网公共信息发布平台，实现集网上办事、资源整合、信息发布、游客互动等全方位功能。同时，开展旅游电子政务建设。开发旅游业务网上办公、网上审批、网上办事等功能，实时动态掌握企业情况。
　　我省提出，要打造辽宁旅游运行监测与应急指挥平台，建立辽宁旅游大数据，为旅游决策提供科学依据。
　　推动机场、车站、码头、景区景点、旅游购物店、游客集散中心等主要旅游场所提供PC、平板、触控屏幕、SOS电话等旅游信息服务，使旅游者更便捷地接入和使用互联网信息。

☆　相关资讯
年底前我省调整医保药品目录 乙类药品增15%
　　年底前，我省将完成基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类药品的调整，扩大用药和报销范围。药品目录乙类药品增补数量为2017年版国家药品目录中乙类药品数量的15%，不超过292种。美容、减肥、抗衰老、营养滋补等药品不在增补的备选药品范围内。
　　省人社厅计划年底前完成我省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类药品调整工作，适当扩大基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药范围（乙类药品医保按比例报销，个人需部分负担）。本次调整将综合考虑我省三项基金的承受能力和参保人负担，合理调整药品目录品种。结合食药监、卫生计生、中医药、物价等相关部门的政策规定，由专家按规范程序独立评审出具体药品品种，行政部门不干涉专家评审。
　　此次调整只进行乙类药品增补，增补重点考虑医疗机构使用量大、临床广泛应用的药品品种，不超过292种。经咨询专家初选、遴选专家投票、咨询专家合议等程序，确定我省拟增补药品品种及限定支付范围，随后发布调整后的完整目录，全省实施。

源自：辽沈晚报

源自：华商报

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原文标题：男子作假骗保 亲友都“患癌”

　　华商报延安讯（记者：张建全）孙某在骗取大病救助款过程中，为获取更高额度救助，为十几个亲朋好友伪造了患癌的病历。近日，延川警方将以孙某为首的涉嫌诈骗医保团伙移送检察机关。
　　今年3月，延川县公安局接到来自北京的协查通报，称北京警方破获一起制售假住院手续和病历的案件，在查获的电脑中，发现了延川居民孙某的住院信息，请求帮助调查。延川警方调查发现，孙某并未去北京住过院，只是曾将身份证和合疗本交给别人使用，延川县合疗办提供的信息显示，确有孙某在北京住院的病历，但这笔大病救助款进入了另一个账户。“这个银行账户是孙某妻子的，当时也有一些传言，说孙某自称认识合疗办的人，只要提供身份证和合疗本就能报出来钱，少则两三万，多则四五万。”昨日，延川县公安局刑警大队民警高强强说，结合这些信息，警方将孙某及同伙抓获，经审讯，8名嫌疑人均为延川人，大多是无业人员。他们主要在亲朋好友间收集证件，拿到身份证和合疗本后，便办假住院手续和病历，骗取大病医疗救助款。警方查询合疗办近几年的档案，发现十几份有问题的病历，显示的都是癌症，而这些人都是孙某的亲友。经统计，从2012年到案发时，孙某团伙最多一次骗保6万余元，最少的有两三万元，已骗保36起，涉案资金高达100多万。

源自：中国新闻网

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　　中新网4月25日消息，人社部发言人卢爱红今日指出，近期有媒体报道，深圳一些公立三甲医院医生与不法分子相互勾结，进行社保卡套现。获悉相关情况以后，广东省和深圳人社部门已经及时开展了调查核实工作，正在会同有关部门进行严肃处理。

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资料图。中新网记者 李金磊 摄
　　人社部今日举行一季度例行新闻发布会。有记者问：近期有媒体报道，发现深圳的一些医院医生和中介机构相勾结，通过开出合规处方的方式来实现医保卡套现。请问人社部是否注意到这样的情况？另外，医保基金监管目前存在哪些漏洞，该如何加强。此外，社会也有呼声说套现屡禁不止，也有医保个人账户沉淀、不能灵活使用的因素，请问人社部怎么回应？
　　卢爱红表示，近期有媒体报道，深圳一些公立三甲医院医生与不法分子相互勾结，进行社保卡套现。获悉相关情况以后，广东省和深圳人社部门已经及时开展了调查核实工作，正在会同有关部门进行严肃处理。
　　卢爱红指出，通过社保卡套取医保个人账户资金属于欺诈骗保违法行为，严重损害了广大参保人员的利益，也危害了医保制度的可持续发展。长期以来，各级人社部门对此高度重视。人社部积极采取措施，不断加强对定点医疗机构医务人员的医疗服务行为监管，加大防范和查处力度，确保医疗基金的总体安全。
　　卢爱红也强调，防范和打击医保欺诈骗保违法行为将是一项长期的工作。人社部将继续强化监管措施，进一步完善长效机制：
　　一是加强医保定点医疗机构管理，完善医疗保险服务协议，强化定点退出机制，探索医保医生管理，逐步实现监管对象从医疗机构向医务人员医疗服务行为延伸。
　　二是继续推广医保智能监控系统使用。这类监控系统在很多城市都已经建立起来了，发挥了很好的作用。通过监控系统的使用，强化对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的监控，加强经办管理审核稽核，规范医务人员的医疗服务行为和参保人员就医行为。
　　三是研究改进个人账户的具体办法，从制度上进一步堵塞有关漏洞。
　　四是依法打击医保欺诈违法违规行为，加强社会保险欺诈案件查处和移送工作，促进医保监管与刑事司法的有效衔接，对欺诈骗保行为发现一起，查处一起。此外，人社部还将积极配合相关部门，加强对公立医院及其医务人员的管理监督，更好地防范和遏制欺诈骗保违法行为的发生。

源自：中国网

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　　遇难题：患者去看病 家属竟被“住了院”庐江一民营医院正副院长涉嫌骗保被批捕
　　中安在线讯 据安徽商报消息，不需要住院，医生也让患者办理住院手续，患者来看病，家属也被办理住院手续，庐江县某民营医院经常出现这样的怪事。原来，是医院内有人利欲熏心，利用“小病大医”、“一人治病全家住院”等手段骗取国家医疗补偿基金，从而使“住院报销”成为其牟利手段。近日，该院原院长和副院长涉嫌诈骗罪被庐江县检察院批准逮捕。

为无需住院的患者办理住院手续
　　从2012年和2013年起，房某和吴某分别担任庐江县这家民营医院的院长和副院长，房某负责全面工作，吴某分管医院财务。为了增加医院盈利和个人收入，2013年12月以来两人打起了骗取国家医疗补偿金的主意。
　　两人指使医生朱某、王某、薛某、杨某等将前来就诊的病人“小病大治”办理住院，甚至在病人出院时以为其家属做免费检查为由，让家属也办理住院手续，虚开治疗药物，制作虚假住院病历资料等，由副院长吴某拿着虚假的住院资料到庐江县城乡居民合作医疗管理中心报销，领取医疗补偿金。
　　一位患者证实，自己在2015年2月左右因为高血压、腿部血脉不通，到房某所在医院治疗。医生诊断后开了很多中药，并劝其办理住院手续，说这样就能多报销，自己少花钱。在医生的劝说下该患者办理了住院手续，但实际上并没住院，拿了药就回家了。十几天后他再次前往医院拿药，医生才让他办理了出院手续。整个医疗过程，该患者支出200元，而该医院在医管中心的报销金额却达到3000元之多。

患者去看病，竟让家属“住了院”
　　朱某曾是该医院康复科主治医生，据其供述，来其科室治疗的病人通常会有家属陪护，有些家属会要求医生帮自己检查一下。朱某便会要求家属去拍片子，如果拍片报告有问题，自己也愿意治疗，他便为患者家属开住院证。如果不愿意住院治疗，院长房某也会让朱某给家属办住院手续。
　　患者王某说，自己曾因腰椎不好在该院住院。其间，朱医生让其家属钟某某也办理住院手续，说这样医药费可以多报销点，自己就少掏点钱。于是王某便向朱医生提供了钟某某的身份信息并办理了住院手续。而事实上其家属根本没有住院。

虚报58人次报销骗保10多万元
　　该医院就是用这种方法，骗取了国家大量医疗补偿基金，因患者得到实际利益，不会因此产生纠纷，因此一直未被发现。
　　经初步查明，仅两年多时间，房某、吴某等人以上述方法虚报58人次参合基金，共骗得医疗补偿基金十余万元。拿到补偿金后，副院长吴某往往将所领的医疗补偿金打入以自己身份信息办理的医院银行账户中，然后再按照事先约定的提成，以工资发放的形式进行分赃。
　　近日，骗取国家医疗补偿金的房某、吴某因涉嫌诈骗罪被依法逮捕，朱某等几名涉案医生因系从犯，认罪态度较好，被取保候审。

源自：中安在线-安徽商报

源自：京华时报

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原文标题：200多人出院又入院南宁一卫生院被指骗保

　　本来只住了一次院，医院却开了两次出入院手续──通过“分解住院”，本应由医院承担的超额费用就变为新农合基金报销。近日，南宁市一乡镇卫生院被举报通过上述手段“套取”新农合基金，当地卫生院承认违规但表示“事出有因”，且新农合经办机构审核发现问题后并未支付相关费用，未造成新农合基金损失。
　　有网友近日发帖称，南宁市邕宁区蒲庙镇卫生院通过“分解住院”等方式套取新农合资金。举报人发给了记者蒲庙镇卫生院2015年11月和12月的“分解住院”详表。
　　记者看到，11月的表里共有30多人70多次的住院记录，涉及新农合补助金额9万多元，12月的表里包括200多人400多次的住院记录，涉及的新农合补助资金达到44万多元。名单上每名患者都有两次住院记录，而且绝大多数人两次住院记录相隔在一两天之内。
　　举报人表示，2015年广西乡镇卫生院出院病人人均医药费用仅有1200多元，但上述两张图中很多患者住院费用达到1800多元，质疑卫生院存在用高价药、滥检查、小病大治等问题。“以12月的统计来看，200多人分解出的400多人次已占到当月住院人次数的60％左右，明显存在严重造假行为”，举报人说，当地政府部门对于平均每人次住院费用有明确限额，蒲庙镇卫生院将一次住院分为两次，目的就是分解高额收费、“套取”新农合资金。
　　去年12月，家住邕宁区蒲庙镇龙岗村的杨先生在蒲庙镇卫生院住院两次，两次花费分别为1208元和1963.3元，报销比例为88％。杨先生提供给记者的病历同样记录了两段住院经历，并有两张新农合住院补偿审批单。杨先生说，去年12月他曾因颈椎病到蒲庙卫生院住院一个多星期，其间并未出院。对于为何一次住院变成了两次，杨先生表示并不知情。
　　针对举报，邕宁区卫生和计划生育局、蒲庙镇卫生院负责人均表示“分解住院”“分段报销”情况的确存在，但是因慢性病患者增多等特殊情况引起，并不存在“恶意套取”新农合资金的“主观故意”，而且新农合经办机构审核发现问题后并未支付相关费用。
　　邕宁区卫计局局长韦熙介绍，为确保新农合基金合理开支，遏制医疗机构滥检查、小病大治等问题，邕宁区结合城区实际制定了新农合基金控费办法，对医疗机构补偿总额和住院人均费用等进行了控制，其中规定中心卫生院的住院人均费用标准为1800元／人次，超出这个标准的费用就须由医疗机构自身承担。
　　蒲庙镇卫生院院长黄冠瑛在接受记者采访时承认“分解住院”违反规定。他称，去年下半年，受天气变化、政府给精神病患者发放住院补助、医院新增数百张病床等因素影响，到医院住院的重病患者和慢性病患者人数增加，这些患者治疗费用较高、时间较长，每次住院费用大多超过人均限额。由于月底就要上交统计表、时间紧急，经医院领导班子讨论，便打算先将病人床位分解，之后再向主管部门请示。
　　据介绍，目前当地新农合结算方式采取的是医院先垫付、之后再与新农合管理中心结算的办法。邕宁区新农合管理中心主任黄翰亲介绍，中心在审核蒲庙镇卫生院上报数据中发现“分解住院”异常信息后进行了梳理统计，并拒绝支付相关费用，未造成新农合基金损失。

源自：中国网

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　　杨某家的房屋已无人居住

原文标题：尿毒症患者买假住院材料 5年骗保31万

　　自2011年以来，杨某5年内先后提供了22份伪造的病历资料和住院发票，涉嫌向岳池县新农合办套取新农合补偿金31万余元。
　　“我知道那是违法的，但我想活下来，看着两个孩子长大成人，也想孝敬父母。”杨某说，自己不清楚这些年通过新农合报销了多少钱，但所有的钱都用于自己治病了。
　　警方指出，即便杨某的情况特殊，但也不能触碰法律底线，干犯法的事情。
　　7年前，广安岳池县的杨某被查出尿毒症。之后几年，在接受透析治疗过程中，他通过“串串”，购买伪造的病历和住院发票，骗取新农合补偿金，截至案发，他5年内共骗取新农合补偿金31万余元。
　　昨日，广安岳池警方接受成都商报记者采访时表示，杨某即便身体有病，也不能触碰法律的底线。不过，杨某在案发后如实交代了自己骗保的事情，警方考虑到他的特殊身体状况，已对他监视居住。目前，这起案件已被移送检方审查起诉。
　　昨日，尚在成都治疗的杨某后悔地告诉成都商报记者，自己也想过将骗取的钱还上，但根本没有钱，如今也不敢将此事告诉家里人，“自己犯的错就要承担，接下来该怎么判就怎么判。”

案发
伪造资料骗取新农合资金
　　这一天，杨某心里知道终究会来，只是时间早晚问题。
　　2015年的一天，杨某拿着一摞自己在成都某医院的“住院和病历发票”，回到老家广安岳池县，找农村合作医疗办公室申请医保报销。工作人员对杨某已经很熟悉，自2009年被查出尿毒症后，杨某会经常来申请医保报销，以便有钱继续接下来的治疗。
　　但这一次，工作人员在审核杨某提供的票据时，发现了猫腻。因为，工作人员刚好审核了另一位来自同一家医院患者的票据资料，但与杨某提供的票据不一样。工作人员随后向杨某提供的资料所显示的医院核实，确认杨某的资料全系伪造。工作人员随后又对杨某近几年的报销单据进行核查，发现自2011年以来，杨某5年内先后提供了22份伪造的病历资料和住院发票，涉嫌向岳池县新农合办套取新农合补偿金31万余元。岳池县新农合办随后报案。
　　“警察来成都一找到我，我就明白是怎么回事了。”杨某说，自己刚在医院做完透析治疗，当时就向警方承认了所有犯罪事实。

原因
患上尿毒症却经济紧张
　　40岁的杨某是广安岳池人，2009年被确诊患有尿毒症。医生告诉他，如果不换肾，就得频繁地到医院进行血液透析。
　　“换肾？我也想，但是没有钱。”杨某告诉成都商报记者，为节约费用，自己随后回到岳池县老家，辗转附近多家医院进行治疗，从最开始的一周透析一次，到后来的两次、三次，加上其他治疗费用，不到一年时间，多年打工攒下的10万余元存款被花费一空。
　　“那个时候，治疗尿毒症的很多药品并不能进行医保报销，自己每个月的花费要1万元左右。”杨某回忆，2011年的一天，他当时在成都一家医院接受治疗，一名“串串儿”主动找到自己，询问是否需要能够进行医保报销的发票，经过细聊，对方表示可以伪造医院的住院发票和住院病历等帮助报销医疗保险。由于当时已经开始靠借钱维持治疗，杨某决定试一试。
　　杨某向警方交代的材料显示，杨某当时花800元从“串串儿”手上买了一沓住院和病历资料，之后便回老家岳池县报账，由于岳池县新农合的报账系统没有与杨某就医的医院联网，加之其提供的资料仿真度很高，杨某顺利报销1万余元。之后，杨某又陆续通过“串串”，多次购买伪造的票据骗取新农合报销，但每次与其联系的“串串”几乎都不是同一人，且对方的警惕性很高，双方接触也就一两分钟时间，每次选择相当偏僻的地方进行交易。
　　“我知道那是违法的，但我想活下来，看着两个孩子长大成人，也想孝敬父母。”杨某说，自己不清楚这些年通过新农合报销了多少钱，但所有的钱都用于自己治病了。

后悔
至今不敢告诉家人
　　对于儿子骗保一事，一直在岳池老家帮忙照管孙子的杨大爷并不知情。
　　12日，成都商报记者在岳池县城见到70岁的杨大爷时，言语中不时流露出对儿子病情的担心，但又为无力给儿子提供经济上的帮助和陪在儿子身边而抹泪自责。记性不好的他，至今不知道儿子这些年治病具体花了多少钱，更不知道儿子这些年在成都治病的生活是如何度过的，直到去年无意中发现儿子写下的几篇日记。
　　翻看儿子的日记，杨大爷猜测，儿子和儿媳可能已经离婚。杨某告诉记者，自己2010年就与妻子离婚了，是自己主动提出来的，但至今没敢告诉年迈的父母，“得了这个病，不想拖累她（妻子）”。
　　杨大爷说，最近几年儿子到成都治病，自己很少去看望儿子，与自己同龄的老伴在南充一家餐馆打工，维持家庭日常必须开销，自己必须留在老家照管上初中的孙子以及100岁高龄的父亲，如今，整个家庭每月能给儿子提供的治疗费，只能靠百岁父亲从退休工资里拿出来的2000元，不过，政府考虑到家里的困难，为儿子解决了低保问题。
　　“现在很后悔，也想过将骗保的钱退回去，但现在没有钱来退，既然犯了法，就自己承担。”杨某说，自己没打算将这件事情告诉家人。

进展
男子涉嫌诈骗罪被移送起诉
　　昨日，成都商报记者从岳池警方获悉，杨某在案发后如实交代了自己骗保的事情，考虑到杨某特殊身体状况，警方已对其监视居住。警方特别指出，即便杨某的情况特殊，但也不能触碰法律底线，干犯法的事情。因涉嫌诈骗罪，目前此案已被移送检方审查起诉。
　　如今，杨某仍在成都接受治疗。他告诉记者，为节约治疗费用，自己在经常透析的医院附近与他人合租了一套房子，这样可以自己煮饭。“现在身体状况还好，除去能够报销的费用，每个月的开支在2000多元。”杨某说，之前也想在治疗之余去打些零工赚钱，但只要稍微干点活，身体就受不了，只能作罢。
　　对于这次案发，杨某说，“自己犯的错，就要承担，该怎么判就怎么判吧。”

⊙记者：王超 摄影报道

源自：成都商报

源自：法制晚报

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　　法制晚报讯（记者：杨国华 实习生：张培瑶）5起“车祸”中的“死者”，全部为安徽省灵璧县人民医院住院的绝症晚期病人，且在投保后不久离开医院，还都是被车撞身亡。而办理投保的业务员均为杨伟，肇事司机是杨伟的亲戚，其中两起车祸地点甚至在同一处……
　　尽管疑点明显，但当地交警并没发现异常，其中一人还收了2000元贿赂。两年间，安邦保险公司业务员杨伟从16家保险公司骗保196万余元。而骗取保险金过程中，杨伟与绝症晚期患者家属、医院医生合谋，先给绝症病人投保，绝症病人一去世，就在24小时内伪造车祸现场，之后伪造全套抢救病案，把“病死”变成“撞死”。
　　《法制晚报》记者获悉，3名办案交警分别被当地法院判决构成玩忽职守罪、滥用职权罪，而杨伟等人也因涉嫌保险诈骗等罪名日前在当地法院受审。

勾结家属
借医生物色绝症患者 病人去世当晚伪造车祸
　　2011年5月，安邦保险宿州分公司业务员杨伟认识了安徽省灵璧县人民医院医保科主任王某。王某掌握着灵璧县人民医院住院患者的信息。杨伟经常请王某吃饭，打听哪个癌症病人病重将死，打听完就找到病人家属，劝说其买保险。
　　2012年底，杨伟联系上癌症病人崔某的儿子。双方商议，通过伪造车祸的方式骗保险金。
　　2012年12月16日下午，崔某因肺癌呼吸衰竭，在ICU病房死亡。当天晚上，杨伟将一辆电动自行车放倒在灵璧县灵城南酒厂东侧水泥路上，然后安排侄子开车撞它，伪造车祸现场。之后，杨伟的侄子打电话报警。
　　当时，灵璧县公安局交警大队事故处理中队主班交警季某因出警不在，副班交警张某、曹某做了现场勘查，第二天将材料交给季某，季某根据材料做了现场勘查笔录，绘制了现场勘查图，承办此案。
　　据杨伟事后交代，他指使侄子向警方和保险公司业务员称自己开车撞到了骑电动自行车的崔某，120救护车将崔某送到医院，但崔某因抢救无效身亡。而实际上，因癌症去世的崔某的尸体，根本没被拉到“车祸”现场。

医生配合
伪造抢救无效死亡病案 尸体头部裹绷带装撞伤
　　如此大胆、低级的骗局，为何能成功？记者多方采访了解到，原来，杨伟叔侄和崔某家属，得到了医生王某、宁某的配合。
　　杨某让医保科主任王某提供了崔某因车祸在医院经抢救无效死亡的虚假病案，王某之后还找到崔某平时的主治医师宁某，让他伪造了崔某因车祸在医院抢救的住院病案。
　　宁某事后交代，杨伟还安排他在崔某的尸体头部缠上了绷带，伪造成在车祸中被撞伤的样子。
　　几天后，法医对崔某尸检，没有检出尸表明显损伤。但因崔某家人不同意解剖尸体检验，法医没有对崔某的死亡原因做出鉴定结论。
　　此后，经杨伟叔侄、崔某家人串通，双方同时向交警队申请调解。
　　杨伟事后向交警解释说，调解协议是事先写好的，只有自愿达成调解，侄子才能放出来。

漏洞百出
现场草图已暴露马脚 交警办案未发现可疑之处
　　在当天出警的张某、曹某交给季某的现场草图上，写有事故双方的电话号码。这其实是个很大的马脚，因为崔某已“重伤送往医院”，肇事者杨某不应该知道他的姓名和手机号码。
　　但交警季某承认，他当时没有发现疑点。他还表示，承办案件过程中他曾到医院了解崔某病情，但医生说崔某正在抢救，不能见；他又让医生提供伤情诊断证明，医生说等病人病情稳定了转到普通病房再出。其间，季某仍未发现可疑之处。
　　季某还交代，当时，他也没找120急救人员了解出车情况，因为觉得没必要；事发后，他才后悔地意识到，其实当时只要找120急救人员问问，就能发现车祸是假的。
　　根据对杨某的询问、现场勘查图、照片以及没有结论的尸检报告，季某作出事故调查报告，认定为双方同等责任，案件就此了结。
　　之后，身为安邦保险业务员的杨伟将交管部门作出的事故责任认定书中的“同等责任”篡改为杨某承担主要责任，从安邦保险公司骗取保险金178696.86元，从中国人民财产保险公司骗取保险金6万元，从中国人寿财产保险公司骗取保险金3万元；崔某的儿子从华安财产保险公司骗取保险金8万元。

频频得手
同样手段作案两年 从16家险企骗保196万
　　2012年12月16日至2014年12月21日，杨伟以同样的手段，勾结病人家属和医院医生，先后5次凭借从16家保险公司投保的42份保单骗保，累计索赔407万余元，其中既遂金额为196万余元。
　　在2014年6月的骗保犯罪中，杨伟与医保科主任王某、ICU重症监护室医生李某合谋，由李某在癌症患者梁某死亡时协助编造梁某被车撞、在ICU监护室接受过抢救的假象，并伪造了梁某的病历。
　　同年6月5日夜梁某死亡后，杨伟等人立即将尸体送进ICU重症监护室，次日清晨6点多，杨伟、梁某家属、赵某一起来到灵璧县开发区广志学校南十字路口，伪造了一起面包车与电动车相撞的交通事故。
　　赵某以“肇事司机”名义报警后，交警张某违反道路交通事故处理程序规定，一人单独出警，其间他既没见到被撞伤者遗留的血迹，也没见到地上有任何遗落物品，便听信在场者“伤者被120救护车拉走”的谎言。
　　现场勘查后，交警张某来到医院，但既没找120救护车人员询问，也没见伤者本人，仅向医生李某询问了情况。李某谎称梁某正在抢救后，交警张某离开医院。
　　事故处理中，杨伟为使赵某作为肇事司机不被刑事拘留，专程到县交管大队事故中队给了交警张某2000元钱，后赵某被取保候审。
　　仅依据现场勘查笔录以及对赵某、梁某之妻的讯问，交警张某作出了事故责任认定书，认定赵某负主要责任。之后，张某找到同事张某某，让他在事故认定书上签章，其表示同意，同时在未到事故现场进行勘查的情况下，应张某的要求在现场勘验检查笔录上签了字。
　　利用该认定书，杨伟等人从中国人寿、安邦保险、新华人寿、平安保险、康泰保险、浙商保险等10家保险公司骗取车辆保险金及人身意外保险金共计90万余元。

东窗事发
医院存在两份病历 险企业务员识破报案
　　5起车祸，虽然从医院抢救、交警出警等程序上看不出任何瑕疵，但归纳到一起后显得十分诡异──事故中的死者，4人为癌症晚期，1人为肝硬化晚期，均为灵璧县人民医院病人，且在投保后不久离开医院，被车撞身亡。而办理投保的业务员均为杨伟，肇事司机都是杨伟的亲戚，有两起车祸甚至肇事司机是同一人，车祸发生地点接近，其中两起甚至在同一处。
　　而灵璧县灵城镇立张村人张某的死亡，导致东窗事发。某保险公司接到张某家属的理赔材料后去医院调病历，结果发现，理赔材料称张某骑电动车外出时被撞死，但病历显示，车祸前一天，张某就已经因癌症在医院去世了。
　　原来，灵璧县人民医院有两份关于病人张某的病历。一份是真实病历，显示其于2014年5月30日至6月13日因肺癌住院，2014年12月20日在医院病逝。另一份伪造的病历显示，在张某真实去世的第二天早上，张某又因“车祸致昏迷”入院，入院诊断为“肝挫伤、腹腔积血；肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积血；脑挫伤”，出院诊断为“肝破裂出血，失血性休克死亡”。伪造的病历有10多页，里面甚至还有详细的抢救经过、完整的诊疗经过、每个时间点的查病房记录、CT报告等，而签名医生正是宁某。
　　2015年1月，多家保险公司相继到宿州市公安局经侦支队报案，反映张某交通死亡事故理赔资料疑点重重。
　　接报后，宿州市公安局成立专案组，宿州市公安局副局长亲任组长，会同市银监局启动全市金融风险查控工作机制，全面梳理排查由杨伟经手办理的投保和理赔的保险信息，最终确认其有保险诈骗的重大嫌疑。
　　2015年5月6日晚上，杨伟等人被抓获归案。

法院审理
安邦保险员、医生 涉保险诈骗受审
　　2016年5月10日，这起特大保险诈骗案的13名被告人在宿州市中级法院接受审理。
　　检察机关认为，参与作案的13名被告人骗取保险金，数额特别巨大，应当以保险诈骗罪追究其刑事责任。灵璧县人民医院医保科科长王某身为国家工作人员，在履行公务过程中，多次伙同同事宁某、李某徇私舞弊，违反规定处理公务，泄露病人信息、伪造病历，应当以滥用职权罪、保险诈骗罪数罪并罚。
　　由于案件涉及被告人人数多，案情复杂重大，庭审持续了数日才结束。
　　伪造的车祸中有大量漏洞，为何当地交警始终不能发现？对此，当地警方曾公开解释称，杨伟伪造的交通事故分别发生在2012年、2013年和2014年，时间间隔较久，且每次出警的交警都不是同一人，很难发现异常。
　　警方还表示，每次死者都被医生包上纱布，因此旁人很难发现异常。
　　在审查保险诈骗案的过程中，灵璧县人民检察院认为交警张某、张某某涉嫌滥用职权罪，遂对该线索进行初查，之后立案侦查。2015年5月27日，张某被灵璧县人民检察院刑事拘留。2015年6月5日，张某某被灵璧县人民检察院刑事拘留。据了解，张某是个出生于1990年的年轻小伙子。
　　灵璧县人民检察院反渎职侵权局在办理张某、张某某渎职案期间，又发现了交警季某涉嫌渎职犯罪的线索。2015年6月8日，该院对季某立案侦查，次日将季某刑事拘留，6月16日取保候审。

交警获刑
三人最高被判2年 虚假交通事故责任认定书被他人利用
　　开庭审理期间，季某对玩忽职守罪的指控表示认罪。
　　2015年11月23日，安徽省灵璧县法院一审判季某构成玩忽职守罪，但免予刑事处罚。法院审理认为，季某没有认真核实相关材料的真伪、没有调查医院急救车辆情况、偏听偏信作出双方负同等责任的调查意见，向分管领导汇报后出具事故认定结论，后又听信事故双方同意调处的意见，对该起不存在的事故以调解方式结案，以致错案发生。
　　正是由于季某的严重不负责任，致使保险公司被杨伟等人骗保，蒙受重大经济损失，造成恶劣的社会影响，而后果应由季某个人承担。
　　而张某、张某某在法庭上均不认罪。张某及律师辩称，他是按照中队的安排去现场勘查，没有违反规定；现场有无血迹或遗留物品不能作为判断交通事故中有无伤者的依据，因此其行为不构成滥用职权罪；损失是杨伟保险诈骗造成的，与其行为没有因果关系。
　　张某某及律师辩称，事发当天他和张某不同组，案件调查过程及最后形成意见他均未参与，他不是值班人员而签字，是为了配合将案情录入平台系统。
　　2016年2月1日，安徽省灵璧县法院一审以滥用职权罪判处张某有期徒刑2年，以玩忽职守罪判处张某某拘役6个月，缓刑1年。
　　法院审理后认为，交警张某身为国家机关工作人员，在处理道路交通事故工作中严重不负职责，违反法律规定处理公务，徇私舞弊，作出的虚假交通事故责任认定书被他人利用，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，情节严重，其行为已构成滥用职权罪；交警张某某身为国家机关工作人员，在与他人共同处理道路交通事故工作中严重不负责任，不认真履行职责，以至于虚假的交通事故被他人利用，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，情节严重，其行为已构成玩忽职守罪。交警张某一人出警处理交通事故，违反了道路交通事故处理程序规定，属违法办案。在收受杨伟贿赂的情况下提出交通事故调查意见并出具事故责任认定书，显然也属违法办案。

可乘之机
死亡医学证明发放流程不合规 医院监管不到位
　　《法制晚报》记者了解到，骗来的196万余元保险金，除大部分被杨伟挥霍外，还有一部分分给医生和病人家属。涉案医生被抓后，连称不相信会有这么大的诈骗金额，其每次的“好处费”不过1万元左右。
　　除3位医生被追究刑事责任外，该医院负有领导责任的ICU科主任李某某、分管业务的副院长张某某被行政处分。
　　“明显是死亡医学证明发放流程不符合规定，给涉案医生可乘之机。”该案联合调查组认为，灵璧县人民医院个别医务人员缺乏素质，医德医风缺失，立场不够坚定，沾染江湖习气，经不住金钱诱惑，加上医院监管不到位，从而导致了原医保科主任王某无原则泄露病人信息，综合科医生宁某、ICU医生李某伪造病历，参与犯罪。

⊙记者：杨国华 实习生：张培瑶 制图/张艺涵

源自：中国青年报

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原文标题：国家卫计委：完善医保筹资动态调整机制
⊙ 记者：董伟《中国青年报》（2016年03月17日07版）

　　日前，国家卫计委基层司有关负责人在接受中国青年报·中青在线专访时表示，国家卫计委将以整合城乡居民医保制度为契机，会同有关部门探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制，将个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入逐步相衔接。
　　全民医保体系是关乎国运、惠及民众的至善事业，也是人们最关心、最直接、最现实的利益问题之一。“民之所愿，政之所向”。近些年来，我国政府在此领域不断努力，多有建树，不仅让百姓得到了切实的好处，也为世界所瞩目。今年年初，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，继续推动全民医保向深处去。
　　对此，这位负责人表示，为贯彻落实《意见》精神，国家卫计委已印发通知，要求将整合工作纳入深化医药卫生体制改革和卫生计生事业“十三五”发展规划，推动整合后的城乡居民医保制度与深化医改相关工作协调有序发展，切实保障人民群众健康权益。
　　2002年，我国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。至2010年，这一制度已基本覆盖全国农村居民。新农合是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。它为解决农民“看病贵”问题提供了基本保障，受到了农民的热烈欢迎。
　　这位负责人称，新农合制度自建立以来，筹资水平从最初的人均30元提高到目前的500元左右，其中各级财政补助从20元逐步提高到2015年的380元。随着筹资水平的增长，新农合的保障能力不断增强，参合群众的待遇水平持续提高，新农合基金的抗风险能力不断改善，政策范围内住院费用报销比例从不足40%逐步提高到75%，门诊报销比例提高到50%左右。
　　对于医保资金的使用效率问题，负责人解释说，深化医改以来，各地努力使有限的基金在安全运行的前提下发挥出最大效益。总体上看，新农合基金保持安全运行，2009年至2014年，基金累计结余始终保持在25%左右。个别地区如东部一些统筹地区，因筹资水平与中西部地区相同而医疗消费水平相对较高，当年基金收支不平衡也是存在的，但目前都可以通过累计结余或风险基金保持基金收支平衡，风险总体可控。
　　医保基金是老百姓的“救命钱”，然而，近年来，多地曝光一些机构或个人通过假住院、假名单、滥开药等手段，大肆套取医保资金，花样百出，数额巨大。这引起了社会各界的关注。
　　对此，这位负责人表示，为切实保障新农合基金安全平稳运行，国家卫计委会同财政部联合制定了新农合基金财务制度、会计制度等一系列规范性文件，并定期开展联合专项督导检查。对于个别地区出现的骗保套保案件，国家卫计委的态度一贯明确，发现一起，查处一起，通报一起，绝不姑息。
　　“下一步，我委将继续加强新农合基金监管，进一步完善对新农合定点医疗机构和经办机构的管理，健全新农合基金监管责任制和责任追究制度，坚决堵塞基金漏洞。同时，依据相关法律法规，加大对骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。”他说。
　　在加强监管的同时，新农合支付方式改革也在深入推进汇总。全面、系统推进按人头付费、按病种付费和总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，尽快覆盖所有公立医院并逐步覆盖所有医疗服务，将强化新农合对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用。
　　医保体系的保障能力与经济社会发展水平、医疗费用水平等密切相关。我国幅员辽阔，不同省份甚至同一省份的不同地区经济发展水平往往存在较大差异，基本医保的筹资水平和保障能力也相应有所不同。此种情况势必造成不公平现象的发生。
　　这位负责人说，为逐步缩小地区差距，提高城乡居民医保待遇的公平性，根据中央精神，国家卫计委将以整合城乡居民医保制度为契机，重点做好以下工作：一是完善筹资的动态调整机制。会同有关部门探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。二是逐步统一城乡居民医保的保障范围和支付标准，确保全体参保人员公平享有保障待遇。

源自：法制网-法制日报

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原文标题：社保欺诈痼疾如何根治

　　社保欺诈越来越普遍，几乎所有的社保险种都存在欺诈行为。社会保险基金涉及的环节多、链条长，风险点自然增多。欺诈行为的得逞而不受查处在一定程度上鼓励了欺诈行为的蔓延。社保应该尽可能实现均等化保障，这样才能从根本上化解骗保难题

⊙记者：杜晓

　　《中国社会保障发展报告·2016》首发式近日在京举行。报告认为，自20世纪80年代以来，在经济改革的大背景下，中国经历了世界社会保障史上最全面而深刻的制度变革，目前正在从长期渐进的试验性改革状态向成熟、定型的新型社会保障体系迈进。
　　经过多年的探索和发展，在全面深化改革的大背景下，社保制度同样面临着一场深层次的变革。在这种情况下，根治长期存在的社保欺诈问题显得更加迫切。

各国均存在社保欺诈
　　前不久，浙江省杭州市余杭区人民检察院办理了一起骗保案，余杭区社会保险办公室医疗保险管理科一名临时工，8年骗保500余万元。更令人吃惊的是，这名年轻人及其同伙持续不断骗保，竟然是为了玩网游。
　　在实践中，一些令人感到吃惊的社保欺诈案例还有不少。
　　去年年底，河南省安阳市一家民营医院被曝存在以“倒贴”的方式诱导病人住院骗保问题，一些“患者”在金钱诱惑下办理“假住院”手续。
　　据警方调查，该医院医务人员每带一人去住一次院，就会获得100元的中介费。出院时，医院再给“病人”1000元至1500元奖励。
　　中国政法大学法与经济学研究中心教授胡继晔曾经到全国一些地方调研社保基金监管情况，他了解过这样一个例子：某地一家民营企业一共7名员工，其中有6人做了肾透析。在享受了400多万元的医保基金后，这几个人就申请注销了公司。
　　“社保欺诈是一个世界性的难题，反映出人性的某些阴暗面。在某些发达国家，同样存在类似的问题。”胡继晔说。
　　胡继晔曾经去英国考察学习，在与同行学习交流的过程中，他发现这一问题在当地同样比较普遍。
　　“目前社保欺诈可以说是越来越普遍，几乎所有的社保险种都存在欺诈行为。在这种情况下，如何从根本上防范这一问题，需要我们做一些深层次的考虑。”胡继晔说。

社保反欺诈面临困难
　　相较于社保欺诈的普遍，社保反欺诈工作则面临一定的困难。
　　胡继晔告诉记者，随着我国社会保险工作的深入开展，社会保险基金的征缴、运营、管理、支付业务越来越繁重，涉及金额也越来越大。由于社会保险基金涉及的 环节多、链条长，风险点自然增多。一些企业和个人利用当前社会保险业务中容易忽视的环节甚至漏洞，实施欺诈行为，涉及从征缴到支付的各个环节，给社会保险 基金带来不必要的损失。例如在征缴环节中，参保单位有故意隐瞒缴费基数、缴费起始时间，漏报人数、篡改职工身份等现象，或者故意瞒报基数使补缴金额达不到 实际应补缴额；在支付环节中，存在冒领和骗取保险金现象，如有的退休人员死亡后还继续领取养老金，医疗保险基金被冒领、串通报销的则更多。如果不积极采取 应对措施，将在一定程度上影响社会保障功能的积极发挥。
　　“由于各项社会保险费仍未完全实现集中管理，社会保险基金监管体系难以理顺。对社会保 险费征缴、支付环节的反欺诈由各经办机构代办，而内控机制不健全，社保经办机构内部人员和外部人员勾结骗取社保基金的案例时有发生，使得查处难度加大；受 编制、经费制约，一些主管机关对欺诈行为查处不力。欺诈行为的得逞而不受查处在一定程度上鼓励了欺诈行为的蔓延。”胡继晔说。
　　“骗保行为的种类很多，如谎报年龄、伪造材料、虚假报销之类，通常都是针对当前社保制度的一些漏洞。如果执法不够严格、违法成本较低，相对而言，社保欺诈的受益比较大，这也给社保反欺诈工作造成了困难。”中国社科院世界社保研究中心秘书长房连泉说。

社保改革任务尚未完成
　　2015年年底，一个因“冒用医保卡获刑”的案例引发社会各界广泛关注：浙江诸暨75岁的邹某患高血压病30多年，长期吃药降压，因自己参加的医保报销 比例低，遂让女儿周某冒用80岁丈夫老周的社保卡到医院配药，自2011年2月至2015年7月，合计报销药费11376.64元。诸暨市法院以诈骗罪对 邹某和周某均判处拘役3个月，缓刑5个月，并处罚金2000元。
　　这一案例引起了人们对于当前社保制度的反思。
　　“社保应该尽可能实现均等化保障，这样才能从根本上化解骗保难题。由于不同人群之间社保的不均等，在一定程度上导致某些人存在骗保的动力。当前在社保欺诈方面，医保领域是最多的，那么就需要尽可能地使医保制度更均等化。”胡继晔说。
　　《中国社会保障发展报告·2016》认为，中国社会保障改革任务还未完成。当前的问题主要有四个方面：发展理念存在迷雾，缺乏科学的顶层设计，公平性不 足与效率不高并存，责任不清与责任失衡。这些问题导致了制度变革长期无法定型，不仅未能为全体人民提供稳定的安全预期，而且损害了制度的公信力。特别是在 当前，往往因过度关注经济指标而迷失了社会保障制度建设应当追求的社会公平、分配正义与文明进步目标，因过度关注个人得失与崇尚利己而忘记了社会保障制度 建设应当坚守的互助共济与公益本色，因过度关注当下与短期应对而忽略了社会保障制度发展应当重视的历史经验与长久的稳定预期，因过度关注局部与细节问题而 罔顾了社会保障制度实践应当发挥的完整功能与综合效应，还有期望政府包办一切的“泛福利化”思潮和主张个人自我负责的“反福利”等极端取向。这些现象很容 易导致对社会保障制度的误解，引发人们的不安与焦虑，甚者还可能误导决策。
　　“以医保制度来说，现在的医保制度可持续性不高，其他一些国家也面临同样的问题。社保制度如果要实现可持续化发展，就要先解决公平问题。社保制度如果无法尽可能实现均等化保障，就会有人想着通过非法渠道去占有社保资源。”胡继晔说。
　　“按照现有的社保制度设计，有点吃大锅饭的意思，于是有些人想从中分一杯羹，把钱弄到自己的腰包里。如果社保能够进一步落实到个人，那么骗保的现象将会 有所好转。医保基本上就是这样的，公共色彩比较强，监管成本比较高，于是就有人想着拿别人的卡多开药，甚至出现医疗机构与患者串谋的现象。”房连泉说。