《伤寒挈要》

(三)柴胡加芒硝汤证

【原文】伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(104)

【注解】本条可分三段理解：“伤寒十三日不解”，至“发潮热，，为第一段，是说伤寒之邪多日不解，而向里传变，证见胸胁满且呕，日晡所发潮热，是少阳兼阳明热实之证。“已而微利’，至“此非其治也”，为第二段，指出既兼阳明热实，大便当见秘结，本属大柴胡汤两解之证；而今反见下利，实为可疑，推其因，原是前医以丸药下之所致。当时的丸药多为辛热之剂，既不能和解少阳，也不能泻阳明燥热，反而有伤津化燥成实之弊，故日“非其治也”。第三段：“潮热者，实也”，指出了少阳兼阳明的病机。其治疗方法是先服小柴胡汤以解少阳之外，再用柴胡加芒硝汤以和阳明之里，而又有下中兼和之意。

按：“日晡所”的“所”字，是不定词，犹云日晡的前后时间。

【治法】润燥热，和少阳。

【方药】

柴胡加芒硝汤方:

柴胡二两十六铢  黄芩一两  人参一两  甘草一两(炙)  生姜一两(切)  半夏二十株(本云：五枚，洗)  大枣四枚(擘)  芒硝二两

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。(臣林亿等谨按《金匮玉函》方中无芒硝。别一方云，以水七升，下芒硝二合，大黄四两，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云：柴胡再服，以解其外，余二升，加芒硝大黄、桑螵蛸也。)

【方解】用小柴胡汤治胸胁满而呕，加芒硝润胃燥以治日晡潮热。方为柴胡剂之半量，故不如大柴胡之峻。

(四)柴胡桂枝干姜汤证

【原文】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。(147)

【注解】伤寒五六日，若表未解，理宜发汗。一汗不愈，可以再汗。今汗之未解，改用下法，致邪犯胸胁，但所结甚微，故日“胸胁满微结”，为病属少阳。“小便不利，渴而不呕”，为汗下之后津液不足，气化不利所致；若水饮内停，必有呕吐。今“渴而不呕”，故是津亏非水结。“但头汗出”，周身无汗，为津液不足，不能使热外越。“往来寒热”，反映邪在少阳，而未入他经，治用柴胡桂枝干姜汤。

按：此证但头汗出、小便不利与阳明湿热发黄颇似。所不同者，有往来寒热，与胸胁满微结，则知不属阳明。

【治法】和解少阳，兼助气化。

【方药】

柴胡桂枝干姜汤方:

柴胡半斤  桂枝三两(去皮)  干姜二两  栝楼根四两  黄芩三两  牡蛎二两(熬)  甘草二两(炙)

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

【方解】此方即小柴胡汤加减而成。原方说“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实。若渴者，去半夏。”今心烦而渴不呕，故减去人参、半夏，加栝楼根，以滋津液而胜热。“若胁下痞硬，去大枣加牡蛎”。今胸胁满微结，即为痞硬之征，故去大枣加牡蛎。“心悸、小便不利者，去黄芩加茯苓”。今虽小便不利，而心不悸，但心烦，为津少热燥，并非蓄水，故留黄芩协助栝楼根清热生津。无水邪故不加茯苓。以干姜易生姜，并加桂枝取其辛温散结，助阳生津，鼓舞气化功能。

按：此方治少阳证兼见大便溏泄，下午腹胀，小便不利，口渴心烦，或胁痛控背，手指发麻，此乃胆热脾寒，气化不利，津液不滋之证，用本方效果极佳。

此方与大柴胡汤遥相呼应，一兼治胃实，一兼治脾寒，亦体现少阳为病影响脾胃而有寒热虚实的不同。余在临床用此方治疗慢性肝炎腹胀、泄泻，带有太阴病阴寒机转，投之往往有效。此方亦治糖尿病，辨证以口渴能饮，兼有少阳诸症，而为使用之依据。一方而治多病，在于抓住病机而已。

(五)柴胡加龙骨牡蛎汤证

【原文】伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)

【注解】伤寒八九日，若邪未传于里而用药下之，促使邪气内犯少阳，连累三阳受其影响。“胸满烦惊”，为少阳受邪之象；“小便不利”，为太阳腑气不化；“谵语”，为阳明胃热。三阳受邪。则升降出入之机为之不利。故其人“一身尽重，不可转侧”。

【治法】和解少阳，安定神气。

【方药】

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两  龙骨  黄芩  生姜(切)  铅丹人参桂枝(去皮)  茯苓各一两半  半夏二合半(洗)  大黄二两  牡蛎一两半(熬) 大枣六枚(擘)

上十二昧，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云：柴胡汤，今加龙骨等。

【方解】本方即小柴胡汤减去甘草，以减少阳表里错杂之邪；加桂枝、茯苓行太阳之气而利小便；加大黄以泻阳明里热而治谵语；加龙骨、牡蛎、铅丹镇肝胆安精神而定惊悸。

【附医案】尹某，男，34岁.胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，时发惊怖，精神不安，心中烦热，汗出而不恶风，大便经常秘结。问其患病之因，自称得于惊吓之余。视其人精神呆滞，面色发青，舌质红而苔黄白，脉来沉弦有力。辨为肝胆气郁，兼阳明腑热，而神魂被扰，不得潜敛所致。 处方：柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，铅丹一钱半(布包紧)  茯神三钱，桂枝一钱半，龙骨五钱，牡蛎五钱，大黄二钱(后下)，大枣六枚。服一剂大便畅通，胸胁满与呓语除，精神安定，不复梦扰。惟欲吐不吐，胃中似嘈不适。上方再加竹茹、陈皮服之而愈。

按：本方对于癫痫、精神分裂症、小儿舞蹈症，如果有胸胁满闷，口苦心烦，大便不爽等证时，疗效甚为理想。惟方中有铅丹，须用纱布包紧，药量又不宜大，同时也不可长期服用，以防止铅中毒。

少阳病，以小柴胡汤为正治法，以其兼证进行加减化裁为变治法。如少阳证兼有太阳表证的支节烦疼，用柴胡桂枝汤；兼有阳明里证的心下急，郁郁微烦，呕吐而下利的，用大柴胡汤双解；若胸胁满而呕，日晡所发潮热，则以柴胡芒硝汤疏胆和胃；若少阳病，屡经误治，脾虚津伤，渴而心烦，小便不利，则用柴胡桂枝干姜汤调和脾寒胆热，通阳以生津；若下后胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，而三阳经皆被邪扰的，则以柴胡加龙骨牡蛎汤利枢机、安精神。

三、小柴胡汤禁忌证

【原文】得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。(98)

【注解】此节论小柴胡汤治禁，应分两段体会：第一段言湿热蕴郁的胁下满痛；第二段言饮邪作呕，而皆貌似小柴胡证，如果误用，则可发生后必下重与食谷则哕的变证。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，表邪不解内挟湿邪；手足温，反映不但有湿而且有热，医不解表利湿，反接二连三地泻下，不但引邪人里。而又损伤胃气，胃受伤则不能食；脾不运湿而胁下满痛；三焦阻塞，湿无出路，则小便难；湿热相蒸，而面目及身黄。颈项强者，湿邪上痹，而阳气不伸。夫湿热为病，而不利小便则非其治，反误用小柴胡汤，则由于甘药助湿生热，滞塞气机，故其人大便后必下重。至于本渴而饮水又呕者，为津液不行、水饮上逆而致。若误认为少阳证之喜呕。而治用小柴胡汤，则徒伤胃脘之阳，反助饮邪之逆，而有食谷则哕之变。哕即呃逆而有声。

按：此条应与99条合观，以辨小柴胡汤的宜忌之证。

第四节少阳病欲愈

【原文】伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。(271)

【注解】伤寒三日，多为邪传少阳之时。邪传少阳，脉当弦紧为邪不解。今脉细小而和，是为邪气微而少阳气和，故其病向愈而为“欲已也”。

按：此“少阳脉小”，主要是以脉象揭示病机而判断预后。临证时，还当四诊合参，综合全面情况，才能做到判断无误。

第五节少阳病进退转机

【原文】伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。(269)

【注解】邪气在表则发热，若人里则烦躁。伤寒六七日，外无大热而其人烦躁，乃邪气去阳而之阴。去，当“往”字讲。阳指表，阴指里，少阳介于表里之间而主枢。“阳去人阴”即指表邪从少阳而始人于里的意思，故其病为进。

按：此指表邪从里，太阳之邪内传阳明而经过少阳，突出少阳主枢的机理。

【原文】伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。(270)

【注解】伤寒三日，三阳为尽，三阴受邪的提法是喻词，对日数不可拘。邪在少阳，枢机不利，影响胃气不和，当见呕吐不能食；而今却反能食而不呕，说明少阳邪衰而胃气转和。脾胃为三阴之屏障，胃脾气强，则邪无隙可乘，故日三阴不受邪。

按：以上两条列于少阳篇末，通过辨表病传里，阳病传阴，用以说明少阳既为表里之枢，又是阴阳之枢的道理。

【原文】伤寒，腹满、谵语、寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。(108)

【注解】病在阳明与太阴均可见腹满。“伤寒，腹满，谵语”，是太阴与阳明之脾胃病。《辨脉法》云：“脉浮而紧者，名日弦也。，’弦，是肝之脉。脾胃病证而见肝脉，是肝木气旺，木来克土之征。木克土，按五行相克次序是为顺，故肝乘脾名曰纵。纵者，顺也。既因肝旺乘脾，所以治疗当刺肝经募穴期门，以疏泄肝郁。

【原文】伤寒发热，啬啬恶寒、大渴欲饮水，其腹必满、自汗出、小便利、其病欲解，此肝乘肺也，名日横，刺期门。(109)

【注解】肝病木气旺不仅能乘脾，而且也能乘肺。肺为肝郁所乘侮，则其宣降、治节之令不行。肺卫失宣，毛窍闭塞，故发热恶寒而无汗；津液不布，水道失于通调，故大渴欲饮水，腹满而小便不利。病之本源在于肝之实，故得刺肝经募穴期门，以泻肝之实。肝邪得泄，肺不受侮，治节之令行，则外窍开、下窍利，故曰“自汗出，小便利，其病欲解”。肝木乘肺金，按五行相克次序，是为反侮，故日横。横者，反也、逆也。

按：以上两条，是从五行乘侮的角度，说明五脏病变的相互影响。也就是说，当脏腑之气发生偏盛偏衰的时候，按照脏腑五行的乘侮制约规律，就一定要有纵横之变。这也是六经病证进退转机的一种表现形式。当然，疾病的变化是很复杂的，脏腑间病变的相互影响也是多方面的，临证时应该以客观脉证为依据，具体情况，具体分析，不可拘泥。

有的注家认为以上两条有缺文；还有的认为不仅是内脏病变，而且还有外邪的存在，受外邪的影响，故争论很大，还有待于今后进一步研究，并在临床上验证。

第六节少阳病欲解时

【原文】少阳病欲解时，从寅至辰上。(272)

【注解】少阳为一阳之气，主升发，而旺于寅、卯、辰三个时辰。故值此时具有作解的有利条件。

按：少阳病欲解时，与前太阳、阳明病欲解时的意义相同。六经各有其旺时，可互相参照。

附:热入血室证

【原文】妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉、胸胁下满，如结胸状．谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。(143)

【注解】妇人中风，发热，恶寒是表证。经水适来，血室空虚，表邪乘虚内陷血室，故外热去而身凉，浮脉变为迟脉，主病在里。妇人血室内联于肝，今血室瘀结，肝胆气血乖戾故见“胸胁下满，如结胸状”；“谵语”，乃血中之热上扰心神所致。治疗当刺“期门”，随顺肝之热而泻出之。

按：期门，肝经募穴，其位正当乳直下二寸处。刺之以泻邪实。

【原文】妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。(144)

【注解】妇人中风至七八日之久，续得寒热而发作有时，是得病之初，月事已来，既病之后。而经水适断，属热入血室与血相结。邪客血室，正与之争。影响肝胆之气，故往来寒热如同疟状，治疗可用小柴胡汤。

【治法】疏利肝胆、以清血室之热

【方药】小柴胡汤方(见前)

按：根据临床经验．于小柴胡汤中，酌加丹皮、生地、赤芍、桃仁、红花等活血凉血药，则更为理想。

【原文】妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气，及上二焦，必自愈。(145)

【注解】妇人患外感伤寒发热，正值月经来潮，外邪乘机内陷，而病热人血室。气属阳，血属阴，故气行于阳则慧，是以昼日明了；血有热而气行于阴时，故暮则谵语而神识昏糊不清。这种热人血室，因其经来而不住，热可随之而出，所以，无(毋)犯胃气，指禁用下法；及上二焦，指禁用汗法和刺期门法，其证可自愈。

【原文】阳明病，下血、谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，溅然汗出则愈。(216)

【注解】阳明气热不解，可迫于血分，其人可发生热人血室。邪热迫血妄行，故见下血，妇女表现为月经不当至而至，或经水过多；热扰神明，因而谵语；头为诸阳之会，阳热入于血分，不能达于表，而蒸腾于上，所以仅头汗出。治疗用刺期门的方法，以泻肝之实。因肝主藏血，血室隶属于肝脉，故泻肝之所以泻血室之热。血室邪热得去，则机体阳气伸、枢机利，故溅然汗出而病愈。

按：前言热人血室均日“妇人”，而此处不提是省略，其实仍指妇人，当然所见下血者，亦指不正常的月经而言。有的注家认为此处下血，指大便下血，是没有根据的。因为这不符合《伤寒论》中“热入血室”的本意。

小结:妇人热入血室，多见于月经期或产后的时候，这时血室空虚，在表之邪便可乘虚直人。由于热人血室有不同的病情，故治疗方法也不同。如果在经水适来的时候热人血室，见脉迟身凉，胸胁下满，谵语，但头汗出等症，可刺期门以泻其肝热，切不可因其谵语而误用硝黄泻下阳明之法。如果在经水适断的时候热人血室，因为受邪之后经水适断，则其血必结，其人续得寒热而如疟状，可用小柴胡汤和解肝胆以透邪外出。

若是也在经水适来的时候热人血室，所反映的证候是白天精神明了，到了夜晚则神识昏糊而谵语的，这是热在血分，而未与血结，故经水仍来，则其邪热自可随血而去，所以不必采取发汗、泻下以及刺期门等法，其病有自愈之机。

如果采取上述治法，则反侵犯了三焦的正气，而不利于自解，这种以不治为治的方法，也很有临床意义。

至于什么是“血室”，注家的意见也很不一致，我们同意血室即子宫的说法，在此加以表明。

《伤寒挈要·太阴病脉证并治》

第四章 太阴病脉证并治

概说

太阴，为足太阴脾经。脾足太阴之脉，起于足大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上脯内，循胫骨后，交出厥阴之前，上膝股内前廉，人腹属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下。太阴脾有消化运输水谷的作用。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”说明了脾胃的生理作用，在于对水谷的消化和输布。

太阴病，是三阴病的开始阶段，表现为脾胃机能衰减，中阳不运、寒湿伤脾消化失常的病理变化。反映在症状上，则以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛的证候为主。

太阴病有经证和脏证之分。太阴病的经证，有太阴中风的桂枝汤证；太阴病的脏证则有自利不渴、中寒不化的四逆汤等证。太阴与阳明为表里，在发病中除寒湿为病之外，尚有兼及阳明腹满疼痛“中阴溜腑”的病变，这和太阴寒热虚实，阴阳转化的机理有关。太阴病的治法，以温中扶阳，运化寒湿为主。至于或汗或下则为太阴病的随证变通的治法。本篇先列脏病，次列经脏俱病，又次为经病，以突出太阴为病的重点。

第一节  太阴病提纲

【原文】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结毂。(273)

【注解】太阴病。是虚寒性脾胃病变。腹满．食不下，是脾之运输功能衰退；呕吐，是寒湿犯胃，胃失和降而上逆；自利．是寒湿伤脾，脾阳不能上升。阳虚寒盛，所以腹满不从下减，而越泻腹满愈甚。“时腹自痛”是脾虚寒凝的反映。此证应补脾温中，以化寒湿之邪。若以腹满时痛，误认为是阳明实证而泻下，则导致脾胃更虚，寒湿之邪更凝，则痞于膈间而必胸下结硬。

按：根据临床观察：太阴病患腹泻者多，呕吐者少；患腹满者多，腹痛者少，故腹满作泻，脉沉而迟，舌淡苔白，属于太阴病之常见症。

第二节太阴病脏寒证