《伤寒挈要》

三、咽痛诸证

【原文】病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。(283)

【注解】脉阴阳俱紧，如属太阳伤寒，法当无汗。今反汗出者，为‘‘亡阳也”，乃少阴在内之阳已虚，不能固表而致。此病不属太阳而属少阴。邪在少阴之脏则吐利，邪在少阴之经则咽痛。经与脏皆寒，故咽痛而复吐利。

按：因少阴经脉循喉咙、挟舌本，故少阴病有咽痛一证。

(一)猪肤汤证

【原文】少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。(310)

【注解】少阴病虚寒下利，有时寒从利减，而肠胃津液反伤，则使阴虚热浮，循经上扰，故见咽痛、胸满、心烦的证候。似此下虚上热、水火失济的证机，用温用凉均为不妥，以用猪肤汤为宜。

【治法】滋润肺肾以清虚热。

【方药】

猪肤汤方:

猪肤一斤

上一味，以水一斗，煮服五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服。

【方解】猪肤即猪皮，能滋肺。肾，清浮游之火。此物虽润，但无滑肠之弊。白蜜生津润燥，益气除烦。白米炒香，醒胃和脾以补下利之虚。

【附医案】李某，女，22岁.擅唱歌之能，经常业余演出，一日忽嗓音嘶哑，屡服麦冬、胖大海等药无效。诊为肺肾津液亏耗，授以猪肤汤，调和鸡子白，徐徐咽服，四五次即音出而愈。

(二)甘草汤与桔梗汤证

【原文】少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。(311)

【注解】少阴经脉循喉咙、挟舌本，故少阴阴中之热循经上犯，可发咽痛。然只有咽痛，别无兼证，故寒热之治，皆非所宜，治以甘草汤主之。服后不差，再加桔梗以开喉痹。

【治法】清阴中伏热

【方药】

甘草汤方:

甘草二两。

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。

【方解】用一味生甘草，清阴中之热，使解毒止痛之力则专。若服汤不差，治当开痹消炎。

桔梗汤方:

桔梗一两  甘草二两。

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。

(三)苦酒汤证

【原文】少阴病，咽中伤、生疮、不能语言、声不出者，苦酒汤主之。(312)

【注解】少阴虚热或谓阴火，循经上炎，熏灼咽喉，以致咽喉肿痛、破溃生疮，不能语言，声音不出者，治以苦酒汤，消肿散结，敛疮止痛。

按：咽为胃之系，主通利水谷，乃胃气之通道。喉为肺之系，主气息出入，乃肺气之通道。二者虽为人体口腔内两个不同的解剖部位，但因其邻近而相附，故在病变上常可互相影响。少阴病诸咽部疾患，实际均包括喉的病变。

【治法】消肿散结，敛疮止痛。

【方药】

苦酒汤方:

半夏十四枚(洗，破如枣核)  鸡子一枚(去黄，内上苦酒，着鸡子壳中)

上二味，内半夏，著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓。少少含咽之；不差，更作三剂。

【方解】半夏辛辣，能涤痰散结以消肿。鸡子清甘寒，可清虚热而润燥。苦酒即米醋，用以敛疮消肿解毒。采取“少少含咽”的服法，是为了使药效能持续外用于咽部。

刀环，是汉代的一种古钱。因其形狭长如刀，柄端中空如环，故名。今无刀环，可用铁丝作圆环带柄，以置蛋壳。

(四)半夏散及汤证

【原文】少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。(313)

【注解】本条叙证简略，通过以方药测证，并与上述诸少阴咽痛比较，可知本条之“咽中痛”属少阴感寒所致。手少阴支脉挟咽，足少阴之脉循喉咙、挟舌本。风寒邪气客于少阴，阳气郁而不宣，津液凝而为痰涎，闭阻经脉，故咽喉肿痛，分泌物增多。用半夏散及汤，散寒开结，涤痰止痛。

【方药】

半夏散及汤:

半夏  桂枝  炙甘草

上三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和服方寸匕，日三服，若不能服散者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。

【方解】半夏涤痰开结，桂枝疏风散寒，甘草缓急止痛。三药合用，共奏散寒涤痰、开结止痛的功效，使少阴经之寒邪，由经脉而出于肌表，从太阳开发。白饮即米汤，性甘温，和药内服，可健脾胃，益津气，扶正以祛邪，且可制半夏、桂枝之辛燥，以防劫阴。

因少阴经脉行咽喉，故少阴病多见咽喉的病变。然少阴病咽痛，多属病变之标，故治咽诸方，亦实属治标之法。以上介绍的几种少阴咽痛，虽有虚火上浮、客热、客寒等不同病情，但总以水火失济、上热下寒为病变的主要内在依据。仲景治咽痛，或润，或温，或投以清解甘润之轻剂，而却始终不用苦寒直折，其理亦即在于此。

第三节少阴病兼证

一、兼太阳证

(一)麻黄细辛附子汤证

【原文】少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。(301)

【注解】少阴初得病已入阴，本应无热。今反发热，主正气能达表驱邪，脉当见浮；今脉反沉，此乃下虚之人，感受寒邪，表气初郁即见少阴之脉，为太阳少阴表里俱病，又称“太少两感”之证。

按：此条应与92条对比合参更有意义。

【治法】温经解表

【方药】

麻黄细辛附子汤方：

麻黄二两(去节)  细辛二两  附子一枚(炮，去皮，破八片)

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫．内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【方解】麻黄散太阳在表之寒，细辛散少阴在里之寒。重用附子大补少阴之阳，助正祛邪，发汗温经，使麻黄、细辛自无倒戈之患。

(二)麻黄附子甘草汤证

【原文】少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。(302)

【注解】此条承301条，论少阴病得之二三日，正气有所不足，已非始病之可比。然细观其证，尚无下利清谷、手足厥逆等里证，意在言外，仍保持原有的发热脉沉之象。

此时的治法，只能用麻黄附子甘草汤微发其汗，不可用麻黄细辛附子汤峻发其汗。

按：“以二三日无里证，故微发汗也”，是作者自注句，它说明两个意思：其一，虽迟至二三日，里气受挫，但无他证；其二，虽可发汗，但宜微而不宜过峻。因峻汗有伤少阴阳气之弊。

【治法】温经取微汗

【方药】

麻黄附子甘草汤方：

麻黄二两(去节)  甘草二两(炙)  附子一枚(炮，去皮，破八片)

上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【方解】本方即麻黄细辛附子汤去细辛加甘草而成。去细辛之散，加甘草之守，使其温经解表，而又不至于发散太过。

【附医案】唐叟古稀之年，偶患外感，头痛发热，流清涕，周身为之不适。自服银翘解毒丸无效。诊脉时侧头欲睡，脉不浮而反沉。此少阴之伤寒证。为疏：附子四钱，炙甘草二钱。麻黄二钱。服一剂汗出表解，转以保元汤进退获安。

二、兼阳明证

【原文】少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。(320)

【注解】少阴病，得之二三日，若腹胀而不大便，又见口燥而咽干的，乃为燥热伤阴之证，反映了燥气盛而阴气少，燥实不去，阴必立亡，故应急下以存阴。

【原文】少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。(321)

【注解】少阴病下利为绿黑色污水，中间不杂谷物，乃热迫津液下注旁流，燥热(糟粕)反结而不下，故心下必疼痛拒按，方为燥实之候。口干燥者，热盛津枯，不能上承之象。此证叫“热结旁流”，泻下无已，必使阴液枯涸而死。然热结不除，必旁流不止，故急下阳明，实乃救少阴之法。

按：此证本为阳明病。云少阴病者，言少阴被燥热所劫，趋于亡阴，以示证情之重。观阳明病之急下存阴，皆以燥结或大便难为主。少阴病的急下症，则以自利清水色纯青为主，其亡阴程度较大便难者更甚。由上述可见，少阴有阳虚胃寒的下利清谷症，当以四逆汤急温；有热结旁流的下利清水症，应以大承气急下。前者为火衰脾寒，后者为水竭胃燥.

【原文】少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。(322)

【注解】少阴病，六七日，若中脏溜腑，少阴而转阳明，则见腹胀满不大便之症。夫土实则水干，故非急下不可，而用大承气汤。

按：以上少阴三急下，应与前边的阳明三急下互参。阳明病三急下证，是从腑病而及于脏；少阴病的三急下证，则是脏邪而及于腑。从腑者则言其邪；从脏者则言其正。至于下竭少阴之阴则一，同以急下存阴之法则无异。

三、兼少阳证

【原文】少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。(318)

【注解】厥逆证，分为寒热两种。寒厥，为阳虚有寒，四肢逆冷，伴有吐利等证；热厥，为阳热内盛，格阴于外，虽四肢不温，必伴有烦渴或大便秘结等症。若因于少阴枢机不利，阳气不得宣达四末，亦可见四逆。此证之厥逆，既无可温之寒，又无可下可清之热，当治以四逆散疏达阳郁。

【治法】疏达阳郁

【方药】

四逆散方:

甘草(炙)  枳实(破，水渍，炙干)  柴胡  芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

【方解】少阴阳气郁，不达四肢，发为四逆，治当和阴通阳，使阴阳顺接则手足自温。此方用柴胡、芍药以疏肝之气血；枳实、甘草以调和脾胃之气。盖少阴为阴枢，介于太阴、厥阴之间，其气郁遏，枢纽不利，则肝脾二经不调。此方能疏通肝郁，即所以疏通少阴阳郁，故能治气郁之厥。本证若肺寒作咳，加干姜、五味子，并主久利；若心虚作悸，加桂枝以助心气；若水聚于下，小便不利，加茯苓以利水邪；若里寒而腹中疼痛，加附子温寒气；若胃肠气滞，泄利下重，加薤白以利气滞。

【附医案】全某，男，33岁.患手足厥冷证。手足越冷则手足出汗越多，出汗越多，则手足厥逆为更甚。余握其手凉似冰铁，几不信为人手。其脉弦沉有力，舌红而苔白。其人面部丰腴，两目有神，诚非阳虚之征。辨其脉沉主气郁，弦而有力，主肝胆气结，气结则阳郁，疏泄失调，不达手足因而成厥；阳气有余，势必迫阴外渗，故又手足多汗；汗出则伤阴，使阳气无偶而更郁，故又厥冷更甚。治法必以疏达阳气为宜：柴胡三钱，白芍三钱，枳实三钱，炙甘草二钱。

服药后，自觉气往下行，非常舒适，抵至小腹则微微而动，有一种特殊的轻快感，而手足变温，汗出亦少。照方又。服，而手足之汗复不能控制，因之手足慢慢又变成厥冷。此证服四逆散而有效，但巩固不住，而咎在未补其阴。王太仆有一句名言叫“壮水之主，以制阳光”，于是在服四逆散疏解阳郁同时，又服以大剂六味地黄汤，凡八剂而厥温汗止。

第四节 少阴病治疗禁忌

【原文】少阴病，咳而下利、谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。(284)

【注解】少阴病，寒邪上逆而作咳，下注而为利，治当扶阳以抑阴。如果误用火法劫汗而强发少阴之液，则有亡阴、亡阳之变。若谵语者，为火邪熏于心；火邪伤阴，其人小便必难，究其原因，“以强责少阴汗也”。

【原文】少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。(285)

【注解】少阴病，脉细沉数，为病在里。若阳为阴格，其证或有发热，切不可用麻黄附子细辛汤发汗，因其阴寒在里，阳浮于外而非“两感”之比；若属阴虚发热，亦不可发汗以解表。无论阳虚或阴虚，强发少阴之汗，必生亡阳、竭阴之变。

【原文】少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。(286)

【注解】少阴病，有汗下之法，然亦有汗下之禁，故不可不知。微脉是少阴阳虚的主脉，阳气已虚，所以不可发汗。“亡阳故也”，一语双关，既说出了不可发汗之因，又指出了发少阴阳虚之汗的严重后果。尺主里，若见弱涩之脉，反映了精血不足，荣气衰微，所以，又不可泻下以竭其阴。从“尺脉弱涩，复不可下之”，可推断少阴之大承气汤急下证，必尺脉沉滑有力可知。