“人人享有卫生保健”：我们还有勇气作这样的承诺吗？

 
　
　　
　　6月26日是毛泽东关于医疗卫生工作的指示(即“六.二六”指示)发表41周年。

　　1965年6月26日，毛泽东提出要把医疗卫生工作的重点放到农村去。毛泽东批评当时卫生部的工作只为全国人口的15%服务，而这15%主要还是“城市老爷”。广大农民却得不到医疗，他们一无医，二无药。再这样下去，卫生部可改名为“城市老爷卫生部”。医疗卫生工作应该把主要人力、物力放在一些常见病、多发病、普遍存在的病的预防和医疗上。城市里的医院应该留下一些毕业一、二年，本事不大的医生，其余的都到农村去。

　　41年过去了，中国发生了巨大的变化，人类也进入了21世纪。然而，我们似乎又遇到了与41年前类似的难题，公共卫生领域里种种乱象令人对经济社会的可持续发展感到担忧。这几天我读到了《中国2010年：风险与规避》(丁元竹等著，中国大百科全书出版社)，书中有关中国公共卫生的危机与转机部分(作者王绍光)，使人感慨颇多，难免想起毛泽东41年前的这段指示。

　　如今我们的政府官员经常会很自豪地说，中国人的平均寿命已从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命(65岁)和中等收入国家的平均寿命(69岁)。同时，中国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的国家是30‰。从这两个国际通用的指标来看，中国人的健康水平总体上的确已经处于发展中国家的前列，达到了中等收入国家的平均水平。但是，人们往往忽略了一个简单的事实：如此辉煌的成就主要是在20世纪80年代以前取得的。

　　进入20世纪90年代末期，中国健康领域的不祥之兆越来越多。传染病的发病率50年代是每10万人3200，到1990年已下降到每10万人292。此后，进展开始放缓；1995年以后甚至有回升的迹像。以结核病为例，新中国的头30年，虽然资金匮乏，但结核病的发病率下降了60-70%；后20年，尽管资金更加充裕，治疗手段更加成熟，发病率不仅没有下降，反而有上升的趋势。此外，本来已被彻底消灭的各种性病(如淋病、梅毒)又死灰复燃，并有泛滥成灾之势。外来的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以30%的速度上升。根据最新官方数据，中国艾滋病感染者已超过100万人！

　　地方病的防治形势也不容乐观。血吸虫病曾困扰中国人达千年之久，解放前，全国有2000多万患者。那时的疫区是“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。”五、六十年代，中国政府领导疫区人民打了一场消灭血吸虫的人民战争，基本上消除了这种地方病。但80年代后期，已被送走的瘟神卷土重来。近年来，血吸虫病的流行区域有增无减，患者人数上下反复，并无好转的迹像，在有些地方，如江西、湖北的一些县市，形势还十分严峻。

　　改革开放前，尽管经济底子薄，人民的物质生活水平低，但在公共卫生领域，中国曾经被看作一个非常成功的典范。解放初期，中国人的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到20世纪70年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80-85%的人口享有基本医疗保健。这使得人均寿命从旧中国的不到40岁提高至70年代末的近70岁，婴儿死亡率从195‰降到41‰。直到80年代，每逢国际组织对各国进行排序，按人均GDP，中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多。

　　近年来，中国经济创造了连续高速增长的奇迹，按说公共卫生事业本应得到更快的发展，但结果却令人失望。世界卫生组织2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在144位，比埃及(63)、印度尼西亚(92)、伊拉克(103)、印度(112)、巴基斯坦(122)、苏丹(134)、海地(138)还要低。

　　为什么经济底子厚了、科技水平提高了、花钱多了，但公共卫生的状况却恶化了？其实这些年来，我国对公共卫生方面的投入并不少，甚至可以说一直是呈快速增长之势。统计表明，1990年，卫生总费用不过区区700多亿元，到2000年，这个数字已高达4764亿元。短短十年间，卫生总费用增加近7倍，不管是与自身相比，还是与其它国家相比，这个速度都是相当惊人的。从卫生总费用占GDP的比重来看，1980年为3.28%, 1990年为3.87%, 1995年为3.88%。90年代后半期，这个比重开始飙升，1999年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准(5%)，次年超过世界平均水平(5.3%)，达到5.7%。

　　但是，如果我们把这些数字分解开来，就可以发现，增加的巨额投入并没有均匀地摊到每一个老百姓身上，而是存在着巨大的地区差别和城乡差别。

　　按理说，财政预算对卫生事业的拨款不应存在太大地区差距。毕竟，政府本来就有责任为所有公民提供大致相同的基本公共服务。但中国的情况却不是这样。在中国，卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5%。其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。唯一的例外是西藏。虽然西藏的人均财政收入低于所有其它省份，但它的人均卫生事业费仅低于上海。之所以会出现这种情况，是因为西藏是唯一实行全民医疗保障的省份，资金不足部分由中央财政全额补贴。

　　与政府财政拨款相比，居民个人在医疗保健上的支出才是大头。而居民个人平均医疗保健支出在各省的分布又完全取决于当地人均收入的高低。各省间经济差距有多大，居民个人医疗保健开支的差距也就有多大。无论是政府预算对卫生事业的拨款，还是居民个人在医疗保健上的开销都存在着巨大的地区差距，可想而知各省居民的健康状况也不可避免地会有差异。

　　最令人触目惊心的是城乡差别。毛泽东“六.二六”指示发表以后，医疗资源“重城市轻乡村”的情形得到扭转。以全国医疗卫生机构病床的分布为例，1965年农村只占总数的40%，短短十年后，到1975年，这个比重已提高到60%。这种根本性的转变，极大地改善了农村的医疗条件。同时大批城市医疗专业人员组成巡回医疗队奔赴农村，为提高农村基层卫生组织防治疾病水平、培训赤脚医生发挥了很大的作用。

　　1968年，毛泽东又批示推广湖北省长阳县乐园公社的合作医疗经验，到1980年，全国农村约有90%的生产大队(行政村)实行了合作医疗，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级(县、乡、村)卫生服务网络。这个网络，除了51万正规医生外，拥有146万不脱产的生产大队赤脚医生、236万生产队卫生员、还有63万多农村接生员。中国农村的这次卫生革命基本上实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。

　　80年代财政实行“分灶吃饭”以后，财政对农村医疗卫生的支持力度进一步被削弱。按照当时分权的财政体制，财政经费逐级下放给省、县、乡各级政府自行支配；同时规定，卫生系统的资金由地方财政拨付。由于各级政府对领导干部的考核都只注重经济，农村的医疗卫生工作从未得到足够的重视，加上很多地方财政捉襟见肘，致使县乡两级在编制预算时，卫生经费往往是能压缩就压缩，即使经费拨到卫生项下，也常常被截留或挪作它用。仅以1998年为例，这一年，全国卫生总费用为3776.5亿元，其中政府投入为587.2亿元，用于农村卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。当年，城镇人口为约3.79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务；乡村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务；前者是后者的13倍。一国政府对自己的公民如此的不一视同仁，这在世界各国中间也是极为罕见的。

　　上世纪80年代开始，卫生医疗部门开始强调自主经营、自负盈亏；医疗卫生机构内部则实行所谓“多劳多得的按劳分配原则”。随着政府补贴越来越少，医疗卫生机构一步步走向市场，卫生保健一步步商品化，卫生事业的公益型也渐渐被淡忘。遵循“效率”原则，医疗机构开始以利润最大化为目标。什么“救死扶伤”、“人道主义”都要服从市场这个指挥棒。受利润驱动，医院的门诊费、住院费飞涨；医生变成了药厂的掮客，想方设法向患者兜售不必要的药物；医疗机构对患者小病大治、无病用药；一些行之有效但不赚钱的治疗方法被弃之不用。

　　市场化的确效果显著，它按支付能力分配医疗服务：高收入阶层可以享受国际一流的医疗服务，而低收入阶层却不得不“小病扛、大病拖”。如今无论是在城市，还是农村，在表面繁荣的经济背后都掩盖着一个相当规模的贫困群体。他们有病不敢去看，病情严重该住院不敢住院，住了院尚未痊愈便匆匆离去、生怕背上沉重的经济负担。

　　不错，我们是需要改革，但是改革的目的不正是让“人人享有卫生保健”吗？我们需要发展，但是我们的发展不应该仅仅局限于经济发展，如果说经济增长是硬道理，那么社会公正、环境保护、人人受教育和过健康生活就是更大的硬道理。如果以这些标准来衡量，至少可以说我们的改革还有不足，我们的发展还不全面。实践证明，经济增长并不能使公共服务的建立健全自然而然得以实现，在公共卫生体系建设问题上，市场并不是什么灵丹妙药。公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要，因为身体健康关系到每个人的生命质量和谋生潜能，即使不从道义的角度思考问题，为所有人提供起码的卫生保障也是建立一个完整公共卫生系统的前提。2003年的非典危机告诉我们，不可能为大都市里的富有阶层单独建立一个防疫系统。如果疫情在在农村蔓延，在贫困阶层中蔓延，富有阶层也迟早难逃厄运。在公共卫生问题上，所有的人都必须同舟共济。

　　1977年，世界卫生组织就提出了“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。1986年中国政府也曾明确对实现这一目标作出过承诺。然而，2000年早已过去，“人人享有卫生保健”的目标却并未如我们所承诺的那样实现。温总理在今年两会闭幕以后的记者招待会上坦言，十五计划中唯有环境保护的指标未能实现。如果把时间再往前推，还应加上“人人享有卫生保健”这一条。

　　改革开放的伟大成果不能使所有的人公平地分享，这是当初所始料未及的。庆幸的是，决策层已经意识到这些问题的严重性，十一五规划的重点就是社会公平，意味着从政策取向上，国家将努力扭转以往的社会失衡，使弱势群体受到保护，并有机会享受更多的社会福利。现在的问题是，我们将拿出什么样的具体措施来使规划变为现实？当我们重新审视20年前那次失败的承诺，还有勇气再次作出同样的承诺吗？

　

在对一般民生的关怀上，毛泽东主席，应该是一个＂李世民＂～