《伤寒挈要》

【原文】发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。(77)

【注解】发汗或下之后，正气乍虚，热蕴于胸，发为烦热和胸中窒塞的证候。所谓“热”，指身热；“烦”，指心烦。邪热蕴郁较重，故胸中窒塞不畅。栀子豉汤能宣热开泄火郁，使热不与气结则愈。

【原文】伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。(78)

【注解】伤寒五六日，邪未传阳明之时，遂用大下之法，然下后身热不去，外证犹未除；心中结痛，热已内蕴，证比“胸中窒”为重。故用栀子豉汤清热宣郁，伏其所因，得吐而微汗出，则表里之热皆解。

按：火郁心胸，影响气血而为或窒或痛之症，然方中绝不加利气活血之品，卓见非凡可为后人法。

【原文】伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。(79)

【注解】本论提到下后腹满而不烦的有两节：①热气传入阳明的实满，以承气汤下之；②脾胃气虚，痰气不运的虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。提到烦而不满的亦有两节：①热邪不解，胃之气液双虚所发生的虚烦，以竹叶石膏汤治之；②汗吐下后懊侬欲吐之心烦，以栀子豉汤清之。本证心烦腹满，由胸下连于胃，乃热与气壅于胸腹，故以栀子厚朴汤泄其烦满。

【治法】泄烦热，消腹满。

【方药】

栀子厚朴汤方:

栀子十四个(擘)  厚朴四两(炙、去皮)  枳实四枚(水浸、炙令黄)

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

【方解】栀子苦寒清烦热，厚朴苦温理气消满，枳实苦寒善泄热结而治气痞。

按：此方即小承气汤减大黄加栀子。以其人大便不燥而心中烦懊故设此法，然此证热已下移渐侵阳明，自在言外。

【附医案】董某，女，37岁。病心中烦懊，不能控制，必须跑出屋外，方得小安，并且脘腹胀满，如有物塞之状。其脉弦数，舌苔黄腻。问其大便不秘，小便则黄。辨为心胸热郁，下及于胃所致。为疏：生山栀三钱枳实三钱厚朴四钱服一剂而病愈。

【原文】伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。(80)

【注解】太阳病伤寒，医用峻烈丸药大下，其人身热不去，反映邪热未全入里；微有心烦，为热郁而不甚，治用栀子干姜汤清上热温中寒

按：此证大下伤脾而成寒，身热不去，心中微烦，又为胸、表之热未解，故用栀子干姜汤清上热兼温中寒。

【治法】清上温中

【方药】

栀子干姜汤方:

栀子十四个(擘)干姜二两.上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

【方解】用栀子清烦热，用干姜温中寒，乃寒热并用各行其事之法。

【原文】大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。(393)

【注解】本条原在《辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇》，是为病差后而又劳复发热者设，今归于栀子豉汤类。

所谓“大病”，有两个意思。《诸病源候论》说：大病者，中风、伤寒、热劳、温疟之类是也。即中风、伤寒均属大病，此其一；大病亦指较重笃的疾病而言，此其二。大病初愈，气血未复，余热未尽，脾胃未和因强力作劳，而又致发热者，是为劳复。劳复之热，乃不尽之余热，因劳而外浮，自内发于。外，故治疗不宜汗解，而应以枳实栀子豉汤宽中和胃、清解”余热。

按：以方测证，本条劳复当见心烦懊依、胸满腹胀等症。

【治法】调里和胃，清热除烦。

【方药】

枳实栀子豉汤:

枳实三枚(炙)  栀子十四个(擘)  香豉一升(绵裹)

上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。

【方解】方用枳实宽中下气，栀子泻热除烦，豆豉透邪散热。清浆水，又名酸浆水，其性清凉而善走，用以煮药可开胃调中。若兼有宿食积滞，再加大黄以荡涤肠胃，推陈致新。

【原文】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。(81)

【注解】病人旧有微溏而大便不实，其脾肾阳虚可知。栀、豉苦寒走泄，对便溏之人，实非所宜，故为所禁。而又不得不用栀子汤时，则应

按：如其人犹有烦郁之证，以栀子干姜汤为例。

凡火郁心胸而无痰水纠缠的则叫“虚烦”证。其证以心烦不得眠，剧则反复颠倒，心中懊依为主。治用栀豉汤清宣火热之邪。若其人兼见少气的加甘草以补之；若呕而胃气不和的则加生姜以散饮；若胸中火郁而影响心肺之气血、或窒或痛的不用更张，仍用本方以解火郁；若胸中火热而向下影响于胃，见心烦腹满，卧起不安，可以栀子厚朴汤清烦而消满；若误用丸药大下，其人身热不去，心中微烦的，则用栀子干姜汤寒热兼顾，清上以温中；若病人脾肾阳虚而旧有微溏的，切勿使用栀子豉汤以伤阳气。

第六节 辩结胸、脏结与心下痞证

【原文】问曰：病有结胸、有脏结，其状何如?答曰：按之痛、寸脉浮、关脉沉，名日结胸也。(128)

【注解】此条用问答方式以辨结胸和脏结，但重点是论结胸。结胸与脏结均有气血凝结故皆按之而痛，但有轻重之分。

结胸的脉象是寸脉浮而关脉沉，这是由于阳邪在胸故寸脉应浮，水邪凝结其中，故关脉则沉。一浮一沉而阳中有阴，故为水热结胸之候。

【原文】何谓脏结?答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名目脏结。舌上白胎滑者，难治；(129)

【注解】脏结、是邪气凝结在脏。病从外入而结于脏。脏结为阴，阳虚而有寒，故其人能食而时时下利；结胸为阳，水结热阻，故其人不能食而大便多燥。脏结而中有寒，故关脉小细沉紧，然邪由表人，故寸脉亦浮。若脏结而舌上白苔滑的，为气寒津凝，里阳已衰，而入结之邪又深，这时对其凝结则非攻不可。然正气先虚，早已下利，而又不任其攻，故为难治之证。

【原文】脏结，无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。(130)

【注解】脏结无阳证，指外无太阳之表；不往来寒热，指无少阳之半表半里；其人反静不烦躁，指无阳明之里。三阳热证皆无，而舌上苔滑的，则反映无阳则阴独，表里皆寒。联系上条的病机，不但不可攻，亦为难治之证。

按：《医宗金鉴》说：“舌上白苔滑者难治句，前人旧注，皆单指脏结而言，未见明晰，误人不少。盖舌胎白滑，即结胸证具，亦是假实，舌苔干黄，虽脏结证具，每伏真热。脏结阴邪，白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，著书立论，必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用，若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥也。”考其说似从实践中来，故录之以供参考。

【原文】病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。(131)

【注解】病发于阳，谓病发在表，误用下法，故日“反下之”。下后里虚，表邪内陷，与胸膈水饮相搏，构成结胸。病发于阴，谓病发在里。里证分虚实，不能一概而下。若不应下而反下，徒伤胃气，使气机不利，构成心下痞证。由此可见这两种证候的形成，都是下之太早所致。若下后构成结胸，其邪热偏结于上的，除胸中有结硬的证候，并有项背强急，俯仰困难，自汗出而像“柔痉”的症状，反映不独胸上水热胶结，其项背津液亦为不利。“下之则和”言用大陷胸丸泻下水热凝结，则颈项自可柔和，可无庸他法治疗。

【治法】缓攻在上热结

【方药】

大陷胸丸方:

大黄半斤 葶苈子半升(熬)  芒硝半升  杏仁半升(去皮尖，熬黑)

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下更服，取下为效。禁如药法。

【方解】水热胶结，势甚于上，项强如痉，故用大黄、芒硝苦咸寒以泻其热；甘遂为逐水之峻药合硝黄以疏通水热胶结；葶苈、杏仁泻利肺胸之水结，但药力太峻，又恐一掠而过，不能尽除其邪，故制以白蜜之缓恋，剂量仅服一丸，则变峻为缓。“一宿乃下，如不下更服”，说明它比大陷胸汤为缓。

一、结胸证

(一)热实结胸证

大陷胸证

【原文】太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)

【注解】此条分成三段解释。从“太阳病，脉浮而动数”至“微盗汗出而反恶寒者，表未解也”为第一段。作者从脉证说明此时太阳之表邪而犹未解；从“医反下之，动数变迟”，至“阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”为第二段，说明误下之后，脉证皆变，膈内拒痛，客气动膈，阳气内陷，而不能上冲，则心下因硬，成为结胸之证，治用大陷胸汤泻热破结；从“若不结胸”至“小便不利，身必发黄”乃为第三段，说明如不成结胸，则有湿与热合，热不得越，湿不得泄的身必发黄之症。论病有始终，辨证分上下，而又突出太阳病误下构成结胸的原委，使人读之不倦。

【治法】泻热逐水

【方药】

大陷胸汤方：

大黄六两(去皮)芒硝一升甘遂一钱匕

上三昧，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

【方解】大黄、芒硝苦咸寒以泻心胸热结，甘遂峻攻水饮之凝聚，三药相得，以专攻水热凝结为能事，以药后得快利为目的。

【附医案】李某，女，15岁，大连人。症状：发热头痛，周身不适，五六日后，突然发现上腹部酝疼痛，每到下午则发热更甚，乃到医院诊视，诊断为急性腹膜炎，留其住院，其父因经济负担，乃转请中医治疗。切其脉紧而有力，舌苔黄厚，大便已七日未解，小便色红而少，不欲饮食，时发谵语，周身亢热，腹肌板硬疼痛拒按。此证从不大便、谵语、潮热分析，应属阳明燥热成实的大承气汤证。然从腹部泛发性疼痛板硬拒按，与舌苔虽黄厚不燥分析，则又非大承气汤证。此证乃由外感失治，邪热内陷，同水饮相凝结而成为大陷胸汤证，观其脉紧、心下痛、按之石硬为大结胸三症皆备，故治当急下。大黄二钱  芒硝二钱冬瓜子五钱  生苡米五钱甘遂末三分(另包)令先煮大黄，汤成去滓，内入芒硝，火上一沸，再下甘遂末和匀，嘱分两次服。初服约一时许，大便泻下，但不甚快，又将第二服分其半与之。服后不久，大便畅通，水与大便齐下，约半痰盂多，患女身热腹痛顿消，腹肌变软，胃纳亦开，乃令糜粥自养。

【原文】伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石粳者，大陷胸汤主之。(135)

【注解】伤寒至六七日，为表邪传里之期，虽不因下，亦可构成结胸实证。脉沉主内、主水，脉紧主实、主痛。心下痛按之石鞭者，主水热坚结，属于大陷胸汤证。

【治法】攻逐水热凝结

【方药】大陷胸汤方(见前)