《伤寒挈要》

【原文】太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。(47)

【注解】此证为太阳伤寒的麻黄汤证。若不得汗解，邪无出路，其人阳气复盛，邪又不能内传，则使营分之邪郁而变热，迫血上行，载邪外出而作解，虽异于发汗之形式，然其作解则一。

按：此种伤寒衄解，每见于青壮年阳气有余之人。若老人和婴儿则颇为少见，因其阳气不足，不能拒邪以外出之故。46条论服麻黄汤而病不解，然后作衄则解；本条是未服麻黄汤发汗，而正气拒邪外出自衄则愈。

【原文】脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。(51)

【注解】此条承50条“假令尺中迟者，不可发汗”，而论尺脉不迟而浮者，则主病在表，而又不挟虚，故宜麻黄汤发汗。

【原文】脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52)

【注解】脉浮而数，寓有紧象之意。亦承50条而论尺脉不迟而浮紧者，为伤寒表实之脉，故可发汗，宜麻黄汤。

按：以上两条，又有一层意思，凡用麻黄汤者，其脉必以浮或浮紧为依据，若脉沉而不浮者，则麻黄汤切不得用。

麻黄汤证，为太阳伤寒，表实无汗，此时的寒邪，已从卫而伤荣，它的病情比桂枝汤为重。柯韵伯所总结的麻黄八症，即头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、发热、恶风寒、无汗、气喘，只缺少脉浮紧，因为已详于第3条中。以上的脉症反映寒邪伤阳的病理特点。如果再概括一点讲，又可缩小为四症，即恶寒、身疼、无汗、气喘。恶寒，反映了寒邪伤阳，“或已发热，或未发热，必恶寒”，可见恶寒是一个主症；寒主痛，伤于寒可使荣卫气血不利，所以“八症”中，疼痛就占了一半，其重要性是可想而知的了；无汗，是四症中的核心症候，反映了寒性收敛，能使皮腠闭塞，把太阳之气液，郁遏于表，所以，虽发热而皮肤干燥无汗；肺之合皮，其荣毛，寒邪束于体表，毛窍为之不利，则使肺气宣降失司，因而作喘。

伤寒无汗表实，若延迟日久，阳气郁遏过重，虽用麻黄汤发汗，也不能一次将荣卫之邪发出体外，因此，可发生发目瞑欲作衄解的前驱症状。另外，由于汗血同源的道理，故伤寒无汗表实，有自衄作解之机。若衄而不畅，不能载邪外出，仍可用麻黄汤发汗，以分消营中之邪则愈。凡用麻黄汤发汗，必须尺脉不迟，而见脉浮或浮紧者为准，切不可按寸不及尺，犯粗心大意的错误。

(二)麻黄汤的加减证

1．葛根汤证

【原文】太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。(31)

【注解】此节应同第14条桂枝加葛根汤证合参，方能进一步了解葛根汤的治疗意义。

桂枝加葛根汤证项背强几几，反汗出恶风，属中风表虚的证候；本节的项背强几几，无汗恶风，属风寒表实的证候。

按：葛根汤除治无汗的项背强几几，还能治太阳阳明合病必自下利，以及阳明经脉被风寒所伤的缘缘面赤、发热、恶寒、额部头痛等证。

【治法】发汗通经利血气

【方药】

葛根汤方：

葛根四两麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)  生姜三两(切)甘草二两(炙)  芍药二两大枣十二枚(擘)

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。

【方解】此方即桂枝汤加葛根、麻黄而成。麻黄、桂枝发汗解表；葛根疏通经脉治项背强几几；芍、甘调荣，姜、枣和卫。

【附医案1】崔某，女，18岁病口噤不能张，勉强可张到2．5厘米，如再强之则两颊疼痛难以忍耐。经北京市某医院确诊为“颞颌关节炎”。其脉弦，舌苔白黄相杂。察其所病之处，为足阳明胃经所循行。邪客其经，血脉不利，则口不能张开。观其舌苔发黄，是经中有热而非寒，法葛根汤意加减化裁。葛根八钱  生石膏八钱  玉竹三钱  丹皮三钱  白芍三钱  钩藤三钱  甘草一钱此药以葛根疏通阳明之经脉，生石膏兼清阳明之热，佐以白芍、丹皮、钩藤为凉血平肝息风之法。 此方服至第三剂，口张能容两指；又服三剂，口张如平人，迄今亦未发病。

【附医案2】曹家达治封姓工人，病恶寒，遍身无汗，循背脊之筋疼痛不能转侧，脉浮紧。此外邪袭于皮表，故恶寒。况脉浮紧，证属麻黄而项背强痛，因邪气已侵及背输经络，故治以葛根汤方。葛根五钱  麻黄二钱桂枝二钱  白芍二钱  甘草二钱  生姜四片  红枣四枚。服药后，顷刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及全身，安睡一宵，病遂告愈。

2．大青龙汤证

【原文】太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉<──>，此为逆也。(38)

【注解】太阳中风，概括风寒之邪而言，非指中风一证。脉浮紧，为太阳伤寒表实之脉；发热，恶寒，身疼痛，为风寒表实之证，当用麻黄汤发汗。若因循失治，或者药轻不得汗，以致风寒闭郁不解，阳气不得宣泄，正邪相争，则见烦躁之证。然不兼口渴引饮则非阳明里热。故用大青龙汤峻发在表之邪，以宣泄阳郁之热，则烦躁可解而表证得去。若其人脉不浮紧而微弱无力，且见汗出恶风症候，这是太阳病的中风表虚证，则不得用本方发汗。若误服本方过汗亡阳，阳气不能充达于四肢，则四肢发生厥逆；亡阳液脱不能荣养筋肉，则见筋惕肉<──>等症，是为治疗之逆。

按：大青龙汤是在麻黄汤基础上倍麻黄，加石膏、生姜、大枣，故为发汗之峻剂。本证的烦躁，是汗不出所致，和里实证不大便烦躁或里热口渴的烦躁而有所不同。

【治法】发汗除烦，宣通阳郁。

【方药】

大青龙汤方：

麻黄六两(去节)  桂枝二两(去皮)  甘草二两(炙)  杏仁四十枚(去皮尖)  生姜三两(切)  大枣十枚(擘)  石膏如鸡子大(碎)

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁、不得眠也。

【方解】本方由麻黄汤加减而成，是发汗的峻剂，倍用麻黄佐桂枝、生姜辛温发散表邪，加石膏辛寒以除烦热，甘草、大枣和中以资汗源。此方发汗甚峻，有时难以控制，若汗出多，则以米粉粉身，以止其汗。若已汗出，便停后服；若复服，则汗多亡阳使人虚，而有恶风烦躁、不得眠之变。

【附医案】某医在我院进修《伤寒论》课，家住农村，回乡探亲时，适值抗旱打井，一壮年社员，汗出如洗，缒绳下井，井下阴冷，顿时汗消，因患身痛、恶寒发热、烦躁难忍，服药无效。其脉浮紧，面赤气粗，某医辨为大青龙证，开大青龙汤原方，甫一服，汗出烧退霍然而愈。

【原文】伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39)

【注解】大青龙汤为不汗出阳郁之烦躁而设。然亦有在“不汗出”的同时，皮腠之间的水液凝涩不散，而出现周身沉重，甚至酸楚，以及两臂沉重难以抬举；或手指作肿，其脉不紧而缓的，亦可用大青龙汤发泄其水毒使从汗出则愈。

按：对此条的解释也有人认为是寒邪化热，如尤怡说：“伤寒脉浮缓，脉紧去而成缓，为寒欲变热之证……伤寒邪在表则身疼，邪人里则身重；寒已变热而脉缓，经脉不为拘急，故身不疼而但重，其脉犹浮，则邪气在或进或退之时，故身体有乍重乍轻之候也。”尤怡之说亦有道理，兹录之以供参考。

【附医案】吕某，男，46岁患两手臂酸重难举，诊脉时抬手都感觉吃力。西医诊为神经炎，注射维生素B无效。其人身体魁梧，而脉来濡缓，舌苔白滑而腻。初诊认为卫虚挟湿，投防己黄芪汤反使病情加重。于是，始悟仲景“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”之语，乃疏大青龙汤令发汗，果一剂而瘳。

3．小青龙汤证

【原文】伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)

【注解】“伤寒表不解”，谓脉紧、头痛、发热、恶寒之症仍在。“心下有水气”，谓寒饮内停蓄于胃脘。寒饮扰胃，胃气上逆则干呕；水寒射肺则咳；水饮之邪变动不居，故有津液不滋之或渴；水走肠间之或利；水寒滞气之或噎；水气内停之小便不利，甚则少腹胀满。若水寒凌肺而气不下降则作喘。治疗用小青龙汤外散寒邪内蠲水饮。

按：小青龙汤以散寒蠲饮为称，临床所见往往有表证者少，而无表证者多，然寒饮每从表寒而来，  “形寒饮冷则伤肺”，故此方以肺胃寒饮为治疗之重点。

【治法】温散寒饮，表里两解。

【方药】

小青龙汤方：

麻黄三两(去节)  芍药三两  干姜三两  五味子半升甘草三两(炙)  桂枝三两(去皮)  半夏半升(洗)  细辛三两

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

【方解】本方外散风寒，内化寒饮，有两解表里作用，若无表寒，则专一散饮。方中麻黄、桂枝发散风寒之邪，细辛、干姜温化肺胃寒饮，半夏涤痰降逆，甘草护正和中。此药辛散为最，恐耗心肾之气，故以五味子之酸收以保心。肾，芍药之酸敛以护荣阴，方能去邪而不伤正。又干姜、细辛、五味子三药相配，为辛散酸收并用，乃仲景治寒饮作喘惯用之法，此亦不可不知。

按：小青龙汤治寒饮作喘极效，但不宜久服，因能发动冲气，又易伤阴动血。忆1958年冬，予治一喘疾患者，乃寒饮射肺证，投小青龙汤，服之而效，患者甚喜，不与予谋，一连服十数剂之多，时残冬已尽，新春又来，患者突然鼻衄，势甚汹涌而不能止，家人颇为惊慌。后至同仁医院急诊血止，然身体由此而衰，又求余诊，始知其情。噫!过服小青龙之祸可不慎欤!凡临床用小青龙汤而喘势已减，便可以苓桂杏甘汤或苓桂味甘汤善后调理则较为稳妥。

【原文】伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。(41)

【注解】本条文之“小青龙汤主之”应接“发热不渴”之后。小青龙汤证的病机是伤寒心下有水气，因而发生咳而微喘与发热不渴的表里证。若服小青龙汤以后，其人原不渴而如今渴的，仲景注为“此寒去欲解”；因寒饮去而阳气布则渴。

小结：麻黄汤加减证中有葛根汤证、大青龙汤证及小青龙汤证。这三个方证皆是表实无汗，但葛根汤证为无汗恶风而项背强几几；大青龙汤证为不汗出而烦躁；小青龙汤证为无汗表不解而心下有水气。因此，这三个表证同中而有异。葛根汤发汗以利经输；大青龙汤发汗以解烦躁；小青龙汤发汗以平咳喘。如果其人汗出恶风的表虚证，这三个方子都不能服，误服过汗则有各种坏病发生。

(三)麻黄汤的禁忌证

【原文】脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。(50)

【注解】浮紧是伤寒脉，身疼痛是伤寒证，脉证相合，宜用麻黄汤发汗。“假令尺中迟”，尺脉候里，迟脉是精血不足的反映。里虚不耐攻伐，故不能发汗。“何以知然”是诘问语，追究为什么尺脉迟不能发汗?“以荣气不足，血少故也”，说明是因为营气不足，血液亏少之故。

按：尺中脉迟而伤寒不解，叫“挟虚伤寒”。许叔微用小建中汤，俟尺脉不迟，然后再用麻黄汤发汗。可供参考。

【原文】咽喉干燥者，不可发汗。(83)

【注解】咽喉，人体之要道，肺。肾之脉贯其间。咽喉干燥为肺肾津液不足之证，因此，虽有表证，亦不可用辛温发汗。若强发之，则更劫其阴，必致干燥益甚而变证百出。

按：虽言咽喉而口舌已在其中。“不可发汗”后，恐有脱落之文字。

【原文】淋家，不可发汗。汗出必便血。(84)

【注解】淋家，素患小便淋沥之人，其原因多由于下焦蓄热，津液受损，虽有外感，亦不可发汗。若误汗伤阴，使邪热炽盛，不但津液愈亏，更惧逼血妄行而引起便血之证。

【原文】疮家，虽身疼痛，不可发汗。汗出则痉。(85)

【注解】久患疮疡的人，气血腐为脓液，正气已伤，虽有表证，不可发汗。误用汗法，则荣卫更虚，筋脉失其濡养，必发生筋脉强直，肢体拘挛的痉证。

按：钱潢日：“疮家，非谓疥癣之疾也，盖指大脓、大血、痈疽、溃疡……之属也。”

【原文】衄家，不可发汗。汗出必额上陷、脉急紧、直视不能<──>，不得眠。(86)

【注解】衄家，则阳明经血早已先伤，故虽病伤寒亦不得发汗，如误发其汗，则阳明经气更虚而额上皮陷(阳明经脉行于额头)；血脉已虚，无血以润养，则脉拘急紧张，目直视而不能<──>(晌，读镟，义同瞬)，为此故不得眠。

【原文】亡血家，不可发汗。发汗则寒栗而振。(87)

【注解】亡血家，指平素有失血疾患的病人。因其血虚，而气亦不足，故虽有表证，亦不得用麻黄汤发汗。《灵枢·营卫生会》说：“夺血者无汗。”亡血发汗，势必阴阳两伤，故其人寒栗而身振摇。