《伤寒挈要》

【原文】汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。(88)

【注解】汗为心之液。凡经常出汗的人，心气早已先虚，若重发其汗，则邪不解而心益虚，必然发生心神恍惚不明、神虚意乱而不能自主之症，并且小便毕而阴中作痛。此因心与小肠为表里，今心液虚，而小肠之液亦竭所致。与禹余粮丸以敛汗而养心。

按：禹余粮丸方本缺。魏荔彤认为即赤石脂禹余粮汤。《医宗金鉴》认为“与禹余粮丸”五字为衍文。未知孰是。

【原文】  病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。(89)

【注解】病人胃中寒，反发其汗，阳气愈微，胃中冷甚，假如有蛔必不能安，故必吐出。

按：宜理中汤加乌梅、蜀椒。

【原文】脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重、心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。(49)

【注解】由脉浮数，可知发热恶寒、头项强痛等证同时存在，为病在于表，法当以汗解之。若误下之；非但表邪不解，而又徒伤正气，因出现身重、心悸的气血两虚之证。此时，就不能再发汗了。可待其气血津液恢复便自汗出而愈。所以然者，因为患者尺中脉微，反映了肾中阳气不足，故当禁汗。须待正气充实，表里气复，津液调和，而后汗出乃愈。

按：凡伤寒表实而尺脉不起者，亦可用小建中汤治疗。待尺脉起，再用麻黄汤发汗。

【附医案】昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视。发热头痛烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予日：虽属麻黄证，而尺迟弱，仲景云：尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。予于建中汤加当归黄耆令饮。翌日脉尚尔。其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣，予忍之。但只用建中调荣而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂。须叟稍定，略睡已得汗矣。信知此事是难是难。仲景虽云不避晨夜，即宜便治。医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。(录自《普济本事方》)

麻黄汤为伤寒表实而设，所以，以无汗而脉阴阳俱紧为主。如果伤寒挟虚而尺脉沉迟不起，则为荣气不足，血少之故，不可用麻黄汤发汗。以此类推，文中指出的咽、淋、疮、衄、血、汗、寒诸般阴阳气血不足之证，虽有伤寒表邪不解，亦当禁用麻黄汤发汗。语云：强人伤寒发其汗(指用麻黄汤)；虚人伤寒建其中(指用小建中汤)，可谓要言不繁而中肯綮了。

三、桂枝麻黄合方证

(一)桂枝麻黄各半汤证

【原文】太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。(23)

【注解】“一日二三度发”六字，当移“热多寒少”句下。此条以“太阳病得之八九日”九个字为纲，而系以．“欲愈者”、“阴阳俱虚”者与“未欲解”者三证，并辨其治法。此条言伤寒之证，得病有八九天，曾经汗下而病仍不解。现有的症状是寒热如疟，而且发热多于恶寒，发作的次数也较少，每天只发作两三次，这就反映了在表的邪气并不为重；病人也不呕，而大便是可以的，没有什么不正常，这就反映了这个人里气是调和的；再论其脉象，从前的脉浮紧，变成了现在的微缓之象，说明了邪气已衰，正气将欲恢复，故为欲解之兆。若以上的证候，得之八九日之后，而脉微不缓并且还恶寒的，这是经过或汗、或吐、或下以后，其邪虽已解除，然表里之气由此而虚，所谓“此阴阳俱虚”，治当从扶正入手，不可再用更汗、更吐、更下之法。若其人不见恶寒，而面呈发热之色的，反映了太阳表邪不解，阳气怫郁不伸，而表仍未解；且由于不得小汗出，其身必痒。发痒，也是表有邪的反映。此时，如用麻黄汤发汗，则嫌其峻；如改用桂枝汤发汗，则又嫌其缓，仲景故合二方之半，使药力不峻也不缓而恰到好处。

按：凡外感风寒不解而出现身痒的，此方实有立竿见影之效。

【治法】发汗透邪止痒

【方药】

桂枝麻黄各半汤方:

桂枝一两十六铢(去皮)  芍药生姜(切)  甘草(炙)麻黄各一两(去节)  大枣四枚(擘)  杏仁二十四枚(汤浸去皮尖及两仁者).

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，二汤各取三分之一，即得桂枝一两十六铢，芍药、生姜、甘草各一两，大枣四枚，杏仁二十三个零三分枚之一，收之得二十四个，合方。详此方乃三分之一，非各半也，宜云合半汤。

【方解】小邪在表，稽留日久，若不得小汗出，则其人脉浮，发热、面红而身痒。古人说，“痒为泄风”，故以发汗之法为宜。然此证如发汗太多，则可使邪内传阳明。如果不发其汗，又虑表邪内传少阳，故以桂麻合方发一点小汗为宜。

(二)桂枝二麻黄一汤证

【原文】服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。(25)

【注解】凡服桂枝汤发汗，应以“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”。如果不按这一要求去做，而发汗太多，则可发生种种变证。但也有的汗出之后，其人不烦渴而脉来洪大的，反映了里虽无热而表邪仍在。洪大为阳脉，主阳气犹能上冲而与邪争，所以可用桂枝汤啜粥取汗则愈，切不可认为脉洪大为病已转入阳明而过早使用白虎汤，反冰伏表邪而不得解。若大汗之后，表邪不解而恶寒发热，好像发疟疾似的，一天发作二三次之多，这就反映了太阳肌表之邪仍然未解，而使荣卫不和则寒热如疟状。治疗当用桂枝二麻黄一汤，续毛根朋友汗以解表，则寒热自可解除。

【治法】小汗透邪外出

【方药】

桂枝二麻黄一汤方:

桂枝一两十七铢(去皮)  芍药一两六铢  麻黄十六铢(去节)  生姜一两六铢(切)  杏仁十六个(去皮尖)  甘草一两二铢(炙)大枣五枚(擘)

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。臣亿等谨按桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之：桂枝汤取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚；麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，生姜芍药各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。

【方解】小邪不解，寒热如疟，仍须发汗解表而使病愈。然大汗之后，又复发汗则以小汗为宜，故取桂枝汤的三分之二，又取麻黄汤的三分之一，可见这种方法是寓发汗于不发之中，以免克伐无辜而更伤正气。

按：此方药物与桂麻合方相同，惟桂枝剂量略增，麻黄剂量略减，因此，它的发汗力量则逊于桂麻各半汤。

(三)桂枝二越婢一汤证

【原文】太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。(27)

【注解】太阳病发热恶寒，然发热比恶寒为多，这反应了表邪不解、阳郁将欲化热，故前之脉浮紧，一变而为脉浮弱。此证则不宜麻黄汤之峻汗，然又不得不发一点小汗以宣解阳郁，所以用桂枝二越婢一汤治疗。

【治法】发汗宣解阳郁

【方药】

桂枝二越婢一汤方:

桂枝(去皮)  芍药麻黄甘草各十八铢(炙)  大枣四枚(擘)  生姜一两二铢(切)  石膏二十四铢(碎、绵裹)

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升；今合为一方，桂枝汤二分、越婢汤一分。臣亿等谨按桂枝汤方：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。越婢汤方：麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之：桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚；越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之。二汤所取相合，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十四铢，大枣四枚，合方。旧云：桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方，见仲景杂方中。《外台秘要》：一云起脾汤。

【方解】此方药味近似大青龙汤，但剂量甚小，故为发汗的轻剂。方中有石膏之清，针对发热多脉微弱的化热之势。仲景恐人不解此理，故以“此无阳也”一语见示。“无阳”，言表邪有向里之势，而与麻黄汤太阳表实证不同，而非指的阳虚。观153条的“无阳则阴独”，则其义自见。

桂枝麻黄合方，是针对太阳病小邪不解，荣卫不和，仍有发热恶寒以及身痒等证而设。由于病程日久，而邪又不甚，所以，用麻黄汤发汗则恐其峻；如用桂枝汤发汗又恐力弗能及。因此，取两方之长，弃两方之短，寓发汗于不发之中，以解在表之小邪，可云用心之至。

具体来讲，桂枝麻黄各半汤发汗之力大于桂枝二麻黄一汤。因桂枝二麻黄一汤之证，见于大汗之后，故麻黄剂量必须小于桂枝，此乃不得已之兵。桂枝二越婢一汤，是寒已化热，脉由紧变弱，由恶寒变发热，故必须借用石膏之辛凉，方能改变辛温解表之法，而为清热透邪之用。

第三节  太阳病腑证

一、蓄水证

【原文】太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。(71)

【注解】太阳病发汗，治不为谬，但应微微汗出，才能保存津液而又驱除邪气。如果发汗太过，则津液随汗而耗，使胃中干燥；燥则生热，故有烦躁不眠的症状出现。胃燥液干必引水自救，故有欲得饮水的要求。可少少与饮，以滋胃燥，务以水津濡胃，滋燥润枯，使胃气调和，则诸症自安。

“若脉浮”以次的文字，则与上述病情不同。作者指出脉浮而微热的太阳经证和小便不利、渴而能饮的水停膀胱的腑证。这种太阳经腑表里同时为病，可用五苓散发汗以利水，两解表里之邪则愈。

按：“消渴”，非今之糖尿病，而是形容其能饮而已。口渴能饮往往为燥热伤津，轻者饮水可愈，重者当以白虎汤治疗。五苓散的消渴，是津液停聚，气不化水所致，辨证关键，在于小便不利，至于其人舌淡、苔水滑、或脉弦，自在意料之中。

【治法】发汗利水，两解表里。

【方药】

五苓散方:

猪苓十八铢(去皮)  泽泻一两六铢  白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两(去皮)

上五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。

【方解】此方剂型为散，取其发散之义。猪苓、茯苓、泽泻淡渗以利水，白术补脾助输使水津四布；桂枝辛温通阳助气化、解肌驱风。多饮暖水，以行药力、助汗以行津液。

【附医案】王某，男，18岁，河北晋县。症状：发病时感觉有一股气从心下往上冲，至胃则呕，至心胸则烦乱，至头则晕厥、人事不和；少顷，气下则苏。小便频数，但尿时不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。辨证：太阳膀胱蓄水，水气上冲，冒蔽清阳，证属“水气癫眩”。治法：通阳利水。方药：泽泻六钱茯苓四钱  白术三钱  肉桂一钱桂枝三钱猪苓三钱此方共服九剂而愈。

【原文】发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。(72)

【注解】此条承上文言发汗后表邪不解，水饮内蓄，津液不化之证。脉浮数为表不解，烦渴是渴的很重的意思，此证当有小便不利，反映了太阳蓄水而津液不布，故用五苓散发汗利小便。

【原文】伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。(73)

【注解】蓄水在下则汗出而渴；蓄水在中则汗出不渴。水在下则用五苓散，水在中则用茯苓甘草汤。

按：此条应与356条合观，则其证情方备。

【治法】健胃、温阳散水

【方药】

茯苓甘草汤方:

茯苓二两 桂枝二两(去皮)  甘草一两(炙)  生姜二两(切)

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

【方解】本方用茯苓以利水，桂枝通阳以化水，甘草扶中益汗后之虚，生姜健胃以散水饮之结。此方散水之力大于淡渗，亦不可不知。

【原文】中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名日水逆，五苓散主之。(74)

【注解】太阳病中风发热，已六七日，病不解而发生心烦。发热是表证，心烦是里证，反映了表里受邪。渴欲饮水，水入则吐，是津液不化，水邪上逆的反映。这种病叫“水逆”，当有小便不利一症，亦自在言外。

按：“水逆”的吐，往往吐水而不吐食，所以知其为水邪上逆。

【原文】太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)

【注解】此以小便利否而辨别蓄水有在中在下的不同。太阳病饮水多可形成蓄水证，若水蓄中焦未影响膀胱气化功能故其小便自利，水饮逆于心下则心下悸动不安；若小便少者，反映了水蓄下焦膀胱而不出，因之必发生少腹里急之症。

按：本条辨证关键在于小便利与不利，以判定水停之部位。但应结合其它脉症作为辨证依据，而决定治疗法则。