《伤寒挈要》

【原文】太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤(45)

【注解】太阳病，用发汗法治疗，是为正治之法。然发汗后而病不解，应考查其原因，是汗不如法，还是病重药轻。医不察此，反用下法。结果，不仅表邪不解，还会引邪人里，形成误治变证。今者虽经误下，而脉仍见浮的，说明病还在表而未入里。“浮为在外，而反下之，故令不愈”为自注句，指出表证误下之非；“今脉浮”以次之文，是说脉浮病仍在于外，当须发汗则愈。然在误下之余，正气先伤，故宜桂枝汤为允。

按：第15、44、45三条前后连贯很紧，作者指出太阳病或因误下，或未经误下而拖延日久未愈，只要还有外证未解，而脉浮弱的，均可以桂枝汤以解外。文中没有强调“汗出”一症亦可使用桂枝汤发汗。可见，桂枝汤的前后重点而各有不同。

【原文】吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。(387)

【注解】本条原在《辨霍乱病脉证并治篇》，是承386条的吐利止而表不解的出其治法。根据91条的表里缓急的治疗原则，先以理中、四逆辈急温其里。若吐利虽止而身痛不休的，当斟酌使用桂枝汤以缓解其外。此乃因吐下之余，正气受伤，而与一般解表者不同，故以“消息”二字，以示不可猛浪之意。

按：此条的桂枝汤，无啜粥与温覆取汗的要求，并且提出小“和”，而有少少与服的意思在内。其慎重之处，无非使人小心从事而已。

【原文】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。(57)

【注解】伤寒服麻黄汤发汗，其病已解。经过半日许，其人复发烦热，而脉仍浮的，乃为表之余邪未尽，又继续集结发病，治当发汗以解余邪。然前已发汗，不堪峻汗，故用桂枝汤以代替麻黄汤之治。

按：此条可与第46条合看，以见服麻黄汤后余热不解的病机和治法。‘‘复烦’’的“烦”字，当“热”字体会。“复烦”就是又发热的同义词。

【原文】病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。(53)

【注解】病，是指一般的疾病，非专指感受风寒而言。经常自汗出的原因，为荣卫不相和谐所致。荣本身无病，叫“荣气和”；荣气虽然未病，但卫气不与之谐，则卫不护荣，荣卫相离而致病。此以荣行脉中而失卫护，卫行脉外而失荣守，荣卫相离而不谐调，故治疗必须发汗而使荣卫相合，则自汗可止。

按：荣气和，指荣气不病，非调和之义。常自汗出的病机，在于荣卫相离；“复发其汗”，因其自汗而更发之故，加一“复”字，借发汗而使荣卫相合则愈。以荣行脉中，卫行脉外”是引自《灵枢·营卫生会》的“营在脉中，卫在脉外”的意思，而《灵枢·卫气》也说：“其浮气之不循经者，为卫；其精气之行于经者，为营气。，’然其意义两书重点各有不同。盖《灵枢》是从生理出发，本条则以病理为主。

【原文】病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(54)

【注解】“病人”，指已病之人，非专指中风病人。今脏腑无他病，只有时发热、自汗出而因循不愈。“此卫气不和也，是自注句，说明本病属于卫气的不和，也就是在外的卫气与在内的营气不相和谐。卫不与营和则发热，是阳不得阴；营不得卫之护则汗出，是阴不得阳。营卫阴阳不和，所以有时发热而自汗出。桂枝汤能和营卫、调阴阳，故能治疗此证。然必于未发热之前，服药啜粥，使其微汗，则营卫相和，其病自愈。

按：以上两条，补出桂枝汤非独治太阳中风汗出，又能治疗由于营卫不和的发热汗出之证。此条病本有汗，又复与桂枝汤发汗为何?然汗出为营卫不和之所致，而发汗又为调和营卫之手段，为此，桂枝汤具有发汗以止汗的意义。

桂枝汤治疗范围：①太阳病中风证，以发热、汗出、恶风为主。②太阳病，无论中风、伤寒，或汗、或下，凡见头痛、发热、汗出、恶风皆可用。③太阳伤寒，发汗后，余邪未尽；或太阳病下之后脉浮而外不解；或太阳病迁延日久脉浮弱者，皆可用。④治病人脏无他病，时发热、自汗出的卫气不和证。桂枝汤的特点，发汗以止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪，调和营卫，健胃降冲，故应用较广。

(二)桂枝汤的加减证

1．桂枝加葛根汤证

【原文】太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14)

【注解】太阳病，汗出恶风，是桂枝汤证。兼见项背强几几(“几”音殊，形容项背拘强，引颈而顾盼不自如的症状)，是风邪客人太阳经，发生气血不利的反映。用桂枝汤解肌祛风，加葛根疏通经脉并能滋润项背的强急。

按：项背强几几的拘急之证，理应无汗，今有汗，故曰“反汗出”。此条承太阳病头痛，而及于项背，以见太阳循经自上而下的病理反映。

【治法】疏解太阳经中之邪

【方药】

桂枝加葛根汤方：

葛根四两  桂枝三两(去皮)  芍药三两  生姜三两(切)  甘草二两(炙)  大枣十二枚(擘)

上六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

【方解】本方用桂枝汤解肌以驱风，加葛根疏通经脉，以利血气之行，而解项背之拘急。

按：宋本此方有麻黄三两，经林亿校正：“此证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本义也。第三卷有葛根汤证云‘无汗恶风’，正与此方同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”考《玉函》桂枝加葛根汤方，无“麻黄三两(去节)”六字。将息二字，古人缺注，山田正珍氏“将”训以为行，“息”训以为止，言服药之法，病差则不终一剂止之，不愈则服至二三剂，此所谓“将息”也。

2．桂枝加厚朴杏子汤证

【原文】喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。(18)

【注解】“喘家”指素有喘病的人。今又新感太阳中风，表有邪则肺气不利，喘病发作，故用桂枝汤解风邪，加厚朴、杏仁理气利肺以治喘，较单纯用桂枝汤为好。

按：《千金翼》“喘家”下多“有汗”二字。桂枝加厚朴杏子汤治风寒作喘而有汗出者，但必须同麻杏甘膏汤证相鉴别。麻杏甘膏汤亦见汗出而喘，然兼见脉数、口干、舌红苔黄等热证，切勿忽略。

【原文】太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)

【注解】太阳病下之为逆，导致邪入发生各种变证。今虽误下，其人微喘，肺气不利而表犹未解，此误下之侥悻者，故用桂枝汤发汗以解表，加厚朴杏子利肺以平喘。

按：以上两条虽皆用桂枝加厚朴杏子汤，但病机并不相同。一为喘家新感，故称“桂枝加厚朴杏子佳”，此乃权宜治法；一为下之微喘，表未解，故称“桂枝加厚朴杏子汤主之”，此乃对证施用，而无复可疑之法。

【治法】解肌驱风。降气利肺

【方药】

桂枝加厚朴杏子汤方：

桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  芍药三两大枣十二枚(擘)  厚朴二两(炙、去皮)  杏仁五十枚(去皮尖)

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

【方解】方以桂枝汤解肌驱风，加杏仁利肺、厚朴理气则喘可止。

3．桂枝加附子汤证

【原文】太阳病，发汗，遂漏不止。其人恶风。小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20)

【注解】太阳病，指太阳中风而言，如果不用桂枝汤治疗，而滥用麻黄汤发汗，不但表邪不解，且使卫阳更虚，以致汗出如漏，不能禁止。“其人恶风”原为中风之一证，今复提出，则比未汗前为更甚。“小便难，四肢微急，难以屈伸”是属于过汗之后，膀胱气液受损则小便困难；筋脉不得气液濡润则四肢微急，难以屈伸。似此亡阳脱液，而又风邪不解，故以桂枝汤解肌驱风，加附子补阳摄阴以使漏汗止则液可复，此治病求本之法。

按：《医学入门》说：“小便难者，出不快也。”盖以“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。”此证汗漏则液脱，阳虚又不能施化，故见小便难；而又四肢微急，难以屈伸，辨证焦点在于“汗出遂漏不止”。仲景不急于滋阴液而先固阳气，因固阳即所以摄阴，阴不走泄则津液自复，读之耐人寻味。

【治法】解表扶阳摄阴

【方药】

桂枝加附子汤方：

桂枝三两(去皮)  芍药三两甘草二两(炙)  生姜三两(切)大枣十二枚(擘)附子一枚(炮、去皮，破八片)

上六昧，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。

【方解】  因误汗阳气与津液两伤，而风邪在表不解，故以桂枝汤解肌驱风，加附子扶阳摄阴，此强主弱客汗止而邪去之法。

【附医案】某同事之嫂，病自汗久不愈，虚惫不堪。服参芪等药不下数十帖，而汗出犹未止。一日向余求方，余日：脉沉否?有之；畏寒否?亦有之。日：证乃阳虚而非气虚，是以参芪无效。可试服桂枝加附子汤，固阳以摄阴，兼能调和营卫，或可因之而愈。如所言，凡三剂而汗止。

4．桂枝去芍药汤证及桂枝去芍药加附子汤证

【原文】太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。(21)

【注解】太阳病，若误用下法，治不顺理，导致里虚邪陷。其脉急促者，主正与邪急，在阳而未入阴。“胸满”(满、读闷)主邪从表传胸，有渐入之势，然仍在阳分。故用桂枝汤鼓舞心胸阳气拒邪仍从表解；去芍药，恐酸敛而羁縻桂枝的宣发。

按：卫气开发于胸中，故太阳邻近于胸。若太阳之邪不解，每有邪陷于胸，发生胸满之证。此时如脉沉紧，则为结胸实证；今脉不沉而促，按之反濡者，反映了正邪争拒，在阳而未入阴，在胸而犹未入腹。然促为阳脉，阳能争则脉促，故知病在阳。胸为表之里，然去表未远，而又属高位，故可用桂枝去芍药治之，此为救阳避阴之法。

【治法】辛温通阳，因势利导。

【方药】

桂枝去芍药汤方：

桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。

【方解】方用桂枝汤以鼓舞心胸阳气、透邪出表仍从外解。去芍药之义有二：一因芍药酸苦为阴而不利于胸满；二是芍药有碍于桂枝温通心胸之阳。