《伤寒挈要》

【原文】本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。(156)

【注解】“本以下之，故心下痞”，说明痞症由误下而成，当治以泻心汤，其痞当解。若不解，并出现渴而口燥烦、小便不利等症，则知非为下后脾胃气机失调之痞，而为膀胱失司，水邪停滞，水气上干所致，故宜五苓散，通阳以行水，心下痞自解。

小结:太阳病蓄水证，又称太阳腑证，多因太阳受邪，气化不利所致。膀胱主藏津液，气化则能出。若气不化水，则水停津聚，反见口渴能饮。饮后则水聚，而无补于津液，故口渴而反能饮。因小便不利而下窍不通，则水无出路，致上逆于胃，故饮而又吐的，叫做“水逆”。治用五苓散通阳行水，外发其汗，内利小便，宣上导下，两解表里则愈。若水不停于膀胱而蓄于胃，则小便自利，故口不渴而心下必悸，则用茯苓甘草汤健胃以散水。

二、蓄血证

【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)

【注解】太阳病不解，热结于太阳之腑。热与血结，患者精神亢奋，语言动静、或是或非，然犹未到逾垣上屋、不避亲疏的程度，故日“如狂”，此乃瘀血浊热上扰心神所致。“血自下，下者愈”一句，《脉经》改为“下之则愈”，是指用桃核承气汤攻逐瘀血的意思。此病若表不解，虽有少腹急结之症，亦不可攻。待表解之后，攻之亦为未晚。

按：此证热与血初结，热盛而瘀轻，故有“血自下，下者愈，，的机转。那么什么是急结?“急”，形容不可忍耐，如少腹或痛或胀；“结”言其所以如此，则为热与血的瘀结而成。故“急结”二字刻画了蓄血的症状和病理特点。

太阳之邪及于下焦气分则病水，如陷入下焦血分则病血。膀胱与小肠同属太阳，如胃与大肠同属阳明之义同。“热结膀胱，，和“胃中有燥屎五六枚”的提法都是以足代手的意思，故热结膀胱，可以体会为热在小肠。心与小肠为表里，小肠之热上扰心神，故呈现如狂或发狂之证。

【治法】泻热逐瘀

【方药】

桃核承气汤方:

桃仁五十个(去皮尖)  大黄四两  桂枝二两(去皮)  甘草二两(炙)  芒硝二两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

【方解】据《医方考》说：“桃仁润物也，能润肠滑血；大黄行药也，能推陈而致新；芒硝咸物也，能软坚而润燥；甘草平剂也，能调胃而和中；桂枝辛物也，能利血而行滞。”

按：此方有泻热破瘀之力，若与抵当汤比，则泻热力大，破瘀力小，故治热与血初结者为合适。

【附医案】“李某，年二十余，少腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩。舌苔黄暗，底面露鲜红色，此病已人血分。《内经》云：‘血在上善忘，血在下如狂。’此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。当用桃核承气汤，一剂知，二剂已。”(见《遁园医案》)

【原文】太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当鞭满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124)

【注解】此证比桃核承气证为重。因其人少腹鞭满，瘀血业已成形，并且“发狂”亦比“如狂”为重。 太阳病至六七日，为表邪入里之期，如果表证尚在，则脉当见浮。今脉微而沉，知邪已人里不属于表，表邪内陷，多成结胸，今不结胸，则知邪不在上、中二焦。其人发狂，少腹鞭满，知热与血结在于下焦，因无关于水，故小便自利。血结有形，当下其瘀，用抵当汤主之。

按：“所以然者”以次，为作者自注句，说明蓄血病因，为太阳表邪，随经内传而瘀热于里。“抵当汤主之”五字，接纛。“下血乃愈”之后，这种写法叫“倒装”句。

【治法】攻逐瘀血

【方药】

抵当汤方:

水蛭(熬) 虻虫各三十个(去翅足，熬)  桃仁二十个(去皮尖)  大黄三两(酒洗)

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。

【方解】水蛭与虻虫善破瘀积恶血，桃仁活瘀生新，大黄推陈致新，四药相配，破血行瘀，攻逐血结。

按：山田正珍认为“抵当”乃“至掌”之误写，“至掌”为水蛭之别名，其说可参考。

【附医案】王某，女，22岁

患精神分裂症，住医院一年余而愈，返家后操理家务如平人，秋初月事不来，延至冬月，其人精神发狂，骂人毁物而病又复发。脉沉而滑，舌有瘀血点。为疏桃核承气汤，月事未下而病如初，乃改用抵当汤。仅一服则月经来潮，下紫黑血块甚多精神遂慧。

【原文】太阳病，身黄、脉沉结、少腹毂、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125)

【注解】此条论瘀血发黄的证治。为了引发辨证思维，作者又借用湿热发黄与之比较，使瘀血发黄辨证则更为突出。湿热发黄，则热不得越、湿不得泄，其人小便必不利，其黄如橘子色，而鲜明光泽。“无血”，指此证则与蓄血无关。若瘀血发黄，黄色晦暗不泽，而且小便自利，脉来沉结，少腹鞭满，其人如狂，则为血证发黄审实无讹，治疗可用抵当汤攻下瘀血。

按：此条作者用宾主笔法，以论瘀血发黄证治。夫邪结下焦有水与血之分，故不可相混而论。鉴别之法虽多，关键在于小便之利与不利。如小便不利者，则责为水，小便自利者，则责为血。然瘀血之证，其人必发狂，方能信而不疑。

【原文】伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。(126)

【注解】病由伤寒而来，有发热和少腹满的症状，若是蓄水腑证，则必见小便不利，可用五苓散治疗。今小便自利，则无关于水，是热瘀下焦而为有血，治当下其瘀血，宜抵当丸。

按：瘀热与血结于下焦，应重视腹证：桃核承气汤证是以少腹急结为特点，抵当汤证则以小腹鞭满为特点，抵当丸证则以少腹胀满不鞭为特点。此证无身黄屎黑与喜忘发狂，证情未至于甚，故不可峻攻，用抵当丸缓下为宜。

【治法】缓攻瘀结

【方药】

抵当丸方:

水蛭二十个(熬)  虻虫二十个(去翅足，熬)  桃仁二十五个(去皮尖)  大黄三两

上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。啐时当下血，若不下者更服。

【方解】“啐”读醉。啐时，即周满二十四小时之谓。本方药味与抵当汤同，然分为四丸，每服一丸，则药力轻而攻势缓，又连渣煮服而无余药，为使药力绵长，消磨瘀滞而称善。

小结:蓄血的病因是太阳随经瘀热在里，血热相结在下焦小肠。蓄血的脉证与治法：其人如狂，少腹急结的治以桃核承气汤；若其人发狂，少腹硬满，身体发黄，小便自利，脉沉微或结的，治以抵当汤；若其人不发狂，只是身热少腹发满作胀的治以抵当丸。本证为热与血结，若热盛的用桃核承气汤；血瘀甚的用抵当汤；热与瘀俱缓的则用抵当丸。

第四节  太阳经的传变

【原文】伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。(4)

【注解】“伤寒一日，太阳受之”言中风或伤寒，在开始为病的时候，太阳首当其冲，而先发为太阳病。“脉若静者，为不传”，言太阳受邪以后，是否传经，须先验脉。若其人脉搏安静，而不数急的，反映了邪气不甚，仍在太阳之表，故为不传。“颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”，这反映了邪气盛里气不和而有传经的倾向。同时又加上脉搏数急的，故可断定太阳病邪由表传里。

【原文】伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。(5)

【注解】“伤寒二三日”，是承上条“伤寒一日”而言的。太阳受邪以后，可以传阳明，亦可传少阳，今阳明证的口渴、烦躁不见，而少阳证的往来寒热、心烦喜呕亦不见，说明邪仍在太阳，没有传经的趋势。

按：第4、5两条是互相联系，互相发明，以辨传经与不传经。第4条言传经的脉证变化，本条则言所传之经而为阳明或少阳。

由此可见，传经者有被传之经和已传之证。有证则有经，有经则必有证。所以，传经不以时日言，而以脉证言为准。

【原文】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。(8)

【注解】理解此条的意义，应先把“行经”和“传经”的概念弄清，以免发生混淆。“行经”与“传经”不同。“行其经”是指太阳本经，而非已传他经之意。《素问·热论》说：“七日太阳病衰，头痛少愈。”故太阳病，头痛至七日以上而自愈的，是邪在太阳本经行尽，随经气来复，正复邪退故有自愈之机。若其病不愈，是邪气盛而正气未复，则太阳之邪欲再作一经。所谓“作再经者”，指太阳过经不解，复传阳明而为并j病之属。此应如何处理?仲景示人用针刺足阳明以强其正而使太阳之邪不能内传，则太阳之邪亦不能久留必自解而愈。

按：“针足阳明”，可刺足三里穴，此穴是强壮穴，能使人气血旺盛而增强抵抗力；若再针刺趺阳穴，以泻阳明已人之邪则效果更为理想。

【原文】风家，表解而不了了者，十二日愈。(10)

【注解】风家，也包括伤寒在内。发汗解表后，而未能完全快畅，身体犹未康复的，此时切不可再发汗，大约经过十二天，俟正气得和，邪气悉解，虽不治也会自然而愈。

按：此虽以太阳病为例，实际上有很多的病都有类似的情况。古人谓“衰其大半而止之”，即指出不仅要去邪治病，而且要善于发挥病人自身的疗能，这里边实寓有不治而治之法。

小结:太阳病的传变，有的很快，有的较慢，也有的不传，当视其人的抗邪能力和邪气的强弱而定。辨传经之法，首先要掌握太阳病的证候特点，看它的脉证是否发生变化，作为判断传经与不传经的依据。“脉若静者，为不传”，说明太阳病的脉证没发生变化，就叫做“静”；“脉数急者，为传也”，是脉证发生了变化就叫做“不静”。那么，凡是不静的脉证主邪传于何经?作者说：“阳明、少阳证不见者，为不传。”若已见到了阳明、少阳证也就是说已向里传了。辨别传经有其积极意义，如以预防论，可以“针足阳明使经不传则愈”；如以治疗论，可预知传经的动向，使治疗不落后于病势的发展而掌握了主动权。同时，太阳病也有“行经”之说，它和传经不一样。“行经”指邪在太阳本经的运动，所以它和传经无关。论中的“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”，就是说邪在太阳而并未传经，最后等待七日来复，正胜邪退则其病可以自解。

第五节  火郁胸隔证

【原文】发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。(76)

【注解】本文第一层意思，是说太阳病的治法，应以发汗为主。若发汗后，其人不能食而水药不能入口的，此为发汗太多伤了胃脘阳气。胃阳一虚则失腐熟之能，故为治逆。此时虽有表证，则应以89条的“必吐蚍”为诫，而不可再发汗。若更发中寒之汗，则汗出阳虚，中寒益甚，势必吐泻交作而不能止。此为发汗变寒之逆。

本条第二层意思，是论火郁和上述胃寒相反，有对比发明之义。若太阳病经过发汗吐下后，表里之邪已去，惟有余热不解，蕴郁心胸，使人发烦，故称“虚烦”而影响睡眠。此证剧者，则烦郁殊甚，可使人反复颠倒辗转不安，并且心中懊侬，愦愦然而无可奈何。治疗用栀子豉汤，清热开郁，泄火除烦。若兼少气的加甘草以益气；若兼呕吐的加生姜以散饮，并能调和胃气。

【治法】清宣火郁

【方药】

栀子豉汤方:

栀子十四个(擘)  香豉四合(绵裹)

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮服一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者止后服。

【方解】栀子苦寒下行，以清心胸烦热，且有开火郁之功；豆豉苦寒性宣而散热邪，能透心胸之热以外出。两药相合；能降能宣，故有清热除烦的作用，则实非他药所能及。    ’

按：本方在服法后，有“得吐者止后服”六字，考栀子豉汤并非涌吐之剂，然在使用时确有药后作吐之事，此因胸脘火热蕴郁之甚，药入而与邪争，病位在上因势利导，正气得伸、拒邪外出则吐。得吐则气通津行，火郁得开而病解。

按：“虚烦”亦有解为热蕴于胸，而未与痰水有形之物相结，故叫虚烦其义亦通。

栀子甘草豉汤方:

栀子十四个(擘)  甘草二两(炙)  香豉四合(绵裹).上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。

【方解】此证若兼少气，为热伤气，故加甘草以益气扶虚。

栀子生姜豉汤方:

栀子十四个(擘)  生姜五两  香豉四合(绵裹).上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。

【方解】上证若兼呕吐的加生姜以散饮，并能和胃止呕。

【附医案】王某，男，28岁先患外感，身热不解，继而心烦殊甚，坐卧不安，辗转反侧，难于成眠，心中愦愦而无可奈何。全家惶惶因来医治。其脉数而苔黄，问其大便不秘，小便则色黄，此乃“虚烦”之证。为疏：生山栀三钱淡豆豉三钱服药不久，心胸烦乱尤甚，继而上涌作吐，吐时一身出汗而病愈。