《伤寒挈要》

【原文】若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。(22)

【注解】继上证若其人微有恶寒，“见微而知著”，反映了阳虚的本质，故于上方再加附子扶阳，是为正邪兼顾之法。

【治法】补阳消阴

【方药】

桂枝去芍药加附子汤方：

桂枝三两(去皮)  芍药三两  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)  附子一枚(炮、去皮，破八片)。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。

【方解】用桂枝去芍药汤以治胸满，加附子以治恶寒。此证在“脉促胸满”时已伏有阳虚之机，故一见恶寒，便可加用附子，大力助阳而为扶正之计。

按：无热恶寒为病发于阴，因胸满未除，恶寒尚微，故仍用桂枝去芍以治上，加附子助阳以温下，此乃上下兼顾之法。

以上两条，说明太阳病，本以微发汗为佳，若过汗遂漏不止，以致伤阳耗液，出现恶风、小便难、四肢微急等证。阴阳两伤，治以扶阳为主，故于桂枝汤中加附子。

若太阳病，本不应下而误下，使在表之邪有机可入。其人“脉促”主正虽伤而犹能力争；“胸满”系邪虽在胸而去表未远，故用桂枝去芍药汤，拒邪仍从表解。若同时见轻微恶寒，则阳虚之证已现，则加附子以扶阳。桂枝加附子汤，风邪未解而阳虚；桂枝去芍药加附子汤，表邪已解而阳气不振。方药不同，主治亦有别。

【附医案】王某，男，42岁，工人。多年来，胸中发满，甚或疼痛，遇寒则增剧。并伴有咳嗽、气短等证。其脉沉弦而缓，握其手则凉，询其小便清长且多，舌淡嫩、苔白略滑。辨为心胸阳虚，寒邪凝滞而为病。为疏：桂枝三钱 炙甘草二钱  附子三钱  生姜三钱  大枣七枚。患者见方除姜枣外仅三味药，流露不满之色。一周后欣然来告，称连服六剂，多年之胸中满痛得以解除。

5．桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证

【原文】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。(62)

【注解】发汗后表证已解不应身体疼痛。今出现身疼痛，必须凭脉以决定表里虚实。“脉沉迟者”，脉沉主里、迟主血少气虚，反映了身疼痛是汗后气虚血少不能充养肢体所致。治疗用桂枝加芍药以补荣血，加人参以补血气，加生姜使药力作用于体表，以实荣卫之不足。方名“新加”乃仲景新加之方已非桂枝之旧。

【治法】补气血调营卫

【方药】

桂枝新加汤方：

桂枝三两(去皮)  芍药四两 甘草二两(炙) 人参三两 大枣十二枚(擘) 生姜四两

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。

【方解】用桂枝汤调和营卫，加芍药以补血，加人参以补气，加生姜领药力走于外，以治身痛之证。

按：产后气血双虚而身痛不可耐者，用此方多效。

6．桂枝去桂加茯苓白术汤证

【原文】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)

【注解】病有头项强痛、翕翕发热、无汗等症，医生认为是表邪不解，投以桂枝汤发汗；还见心下满微痛与小便不利之”症，医生又认为里有凝结，而治以泻下之法。然无论或汗、或下对此证均无效可言。那么，这是什么病，为什么汗下皆无效?此证乃太阳之邪内陷于腑，腑气不利，水气内停，故辨证关键在于小便不利一证。

夫病在内者，可以反映于外；病在腑者，可以外应于经。此证头项强痛、翕翕发热为经气不利；心下满微痛、小便不利为太阳腑有水邪凝结，如不利其小便则经、腑之证皆不能除，故用桂枝去桂加茯苓白术汤利其小便则愈。

【治法】利水以通经

【方药】

桂枝去桂加茯苓白术汤方：

芍药三两甘草二两(炙)  生姜(切)  白术茯苓各三两大枣十二枚(擘)

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。

【方解】此证无表邪，故减去桂枝；小便不利，心下满微痛，是水饮内停，故加茯苓、白术淡渗除湿；生姜健胃化饮，以散心下之满；芍药助疏泄，以解心下之痛；甘草、大枣则为培脾制水而设。

按：五苓散方有桂枝用以解表，其方后要求“多饮暖水，汗出愈”；本证无表，故减桂枝，其方后要求“小便利则愈”。叶天士说：“通阳不在温而在利小便。”小便一利，阳气得通，则头项强痛等证随之而解。自吴谦等人提出留桂去芍以后，在去桂去芍问题上造成了混乱，可见注疏之事不可不慎。

【附医案】  陈慎吾老大夫生前治一发热患者，屡经医治而发热不退。问其小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，舌苔水白。陈老辨为水饮内停，阳气外郁之发热，乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。

桂枝汤加减证，属于外邪不解的：有太阳病项背强几几，反汗出恶风的桂枝加葛根汤证；喘家病中风，或误下太阳微喘的有桂枝加厚朴杏子汤证；太阳病发汗遂漏不止的有桂枝加附子汤证。病邪已离于表的：有太阳病，下之后，脉促胸满的桂枝去芍药汤证；若微恶寒的桂枝去芍药加附子汤证；以及汗后气血双虚而身疼痛脉沉迟的桂枝新加汤证；汗下后病不解心下满微痛、小便不利的桂枝去桂加茯苓白术汤证。我们掌握了桂枝汤的治疗范围，又能随证加减化裁，使它既治中风，又治杂病，举一反三。以推广桂枝汤的治疗范围。

(三)桂枝汤的禁忌证

【原文】若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。(17)

【注解】酒客是指平素嗜酒成癖，不是一次醉酒的人。酒曲蕴郁脾胃，则可化成湿热，往往出现头痛、发热、呕吐等症，治当解酒利湿，慎不可误认为中风用桂枝汤治疗。另外，酒客内有积湿，如患太阳中风，亦当慎用桂枝汤。盖桂枝汤为辛温之剂，辛能助热，甘能助湿，湿热得辛甘之药而壅滞脾胃，势必使胃气上逆而作呕，故仲景注云“以酒客不喜甘故也”。若酒客内无湿热，则桂枝汤亦可服用。

按：山田正珍主张酒客虽有中风之证，不可执桂枝之成法与之，宜减去甘草、大枣二物以投之。也有人主张于桂枝汤加枳棋子、葛花为得体，录之以供参考。

【原文】太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。(16)

【注解】考《少阳篇》第267条有“若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之”。由此论之，“仍不解者”指病不解而言，非太阳表证之不解。此时桂枝证已罢，而已转成“坏病”。坏者，自败之义，言历经误治而正证自坏。若为医所误，其证不坏者仍可与桂枝汤而不禁。由此可见，“坏病”则桂枝汤已不可用。由于坏病变化多端，故对坏病救治之法，仲景只能示之以原则，即所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

本文第二段是论伤寒禁用桂枝汤的问题。桂枝汤治太阳表虚有汗，本为解肌驱风而设。如果是脉浮紧、发热，汗不出的太阳伤寒表实证，切不可与桂枝汤。“常须识此，勿令误也”，为作者叮咛之句，示人要记住：浮紧、无汗是伤寒的麻黄汤证，不能用桂枝汤。

【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。(15)

【注解】太阳病属表证，宜用汗法，驱邪使从表解。若误下使正气不伸反引表邪内陷，故表病宜汗不宜下。今误用下法虚其里，使邪有可乘之机，往往构成各种邪陷里证。但也有的人正气充足，不因误下致邪陷，而有“气上冲”的表现。气，指太阳之气；上冲，指太阳之气犹能抗邪于表，见头痛、发热、脉浮等证，反映了太阳之气与邪斗争向上向外，此时仍可与桂枝汤微汗以解其邪。若是太阳之气不上冲，表证已不存在，邪已入里，就不要用桂枝汤。可与45条互参。

【原文】凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。(19)

【注解】桂枝汤为辛温之剂，对于内热者须禁用。服桂枝汤本不应吐，若素有内痈的患者，则热灼气血，营卫不和，亦可出现类似太阳之证。如误认中风而投桂枝汤，则发汗伤津，药与热搏必吐脓血，反使病情增剧。

小结：桂枝汤的禁忌证，包括了伤寒脉浮紧，发热汗不出的表实证；太阳病下之后，其气不上冲的阳气内陷证；酒客病的湿热内蕴，胃气不和，营卫失调的类似中风证；或误用汗下等法，导致太阳正证自坏，变成种种的“坏病”；或者其人素有内热，热灼气血，营卫不和证。以上诸证，都须禁用桂枝汤治疗。

以此类推，由于桂枝汤是辛温之剂，它对时疫温病而阳盛于内，津液先伤，证见口渴舌干，喉痛咽烂等候，此方亦不可滥用。《伤寒例》曾说：“况桂枝下咽，阳盛则毙。”可见古人对桂枝汤的治禁早有明训，须加以注意，而为遵守。本论第29条也提到少阴阴阳两虚之证，亦不可妄投桂枝汤而发其汗。在此为之指明，以免发生遗漏。总之，桂枝汤虽是一个很好的方剂，但它也有一定的局限性和使用上的禁忌。因此，必须预为指出，方能正确使用桂枝汤。

二、麻黄汤证及加减证、禁忌证

(一)麻黄汤证

【原文】太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)

【注解】表病当分有汗、无汗两类。桂枝汤方是有汗类，麻黄汤方是无汗类。有汗为表虚，无汗为表实。表实证的治疗是用麻黄汤。

条文共有八证，头痛、发热、恶风、身疼是表虚表实共有症，腰痛、骨节痛、无汗而喘是表实的独见症。伤寒表实无汗，寒性收引，气血凝涩，所以疼痛为突出，古人说：“寒主痛。”寒邪郁滞体表，内合于肺则作喘，这和无汗有关。恶风，是恶寒的互词，不言紧脉是省文，应与第3条合参。

按：寒束于表，毛窍闭塞，肺气不利则喘；寒邪伤荣，血脉不利则关节疼痛。治用麻黄汤发汗，可以散寒解热，通利荣卫，宣肺平喘。

【治法】发汗解表，宣肺平喘。

【方药】

麻黄汤方:

麻黄三两(去节)  桂枝二两(去皮)  甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)。

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

【方解】麻黄配桂枝，辛温发汗，以开荣卫，散风寒，宣肺郁；杏仁利肺平喘，又助麻黄之宣发；甘草扶正和中，剂量不宜大，恐碍麻黄走表之功。

【附医案】1967年，余参加北京医疗队，赴甘肃省。时方严冬，冰封雪冻，寒气袭人肌骨，因不慎而患伤寒。自觉恶寒特甚，鼻流清涕，无汗，身热作咳，周身疼痛无以复加，脉浮而紧，舌苔薄白。自拟麻黄汤原方一剂，服后卧火炕上温覆取汗，爽然而愈。察我国的西北、东北等严寒地带，麻黄汤证屡见不鲜。不能说麻黄汤方已过时，而是大有用武之处。

【原文】太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。(46)

【注解】文中的“麻黄汤主之”，应接“此当发其汗”之后，此乃汉人倒装文法。太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，虽持续至八九日不解，亦属于太阳病的表实证，故仲景说“此当发其汗”，而治用麻黄汤。服汤后其症状已微有解除，意在言外，尚未痊愈。这是发汗以后，卫分之邪得解，而荣中之邪犹未得解，若此时正气得势，欲驱邪以外出，则其人发烦，目瞑(视物不明)，此症若剧，则其人必衄血，衄则荣中之邪得出，其病则愈。由此可见，发烦目瞑乃衄血之前驱症，其所以出现这种证象，是因为太阳之气闭郁太甚所致，故仲景：“阳气重故也。”

按：第24条是论服桂枝汤后的反应，本条是论服麻黄汤后的反应。桂枝汤的反应是由于无汗而反烦，而麻黄汤的反应则是发汗、证已微除，然后才衄而作解。足见阳气闭郁之甚时而邪解并非容易。山田正珍氏认为：“微除”是“须叟”的误写。他认为应同桂枝汤方后“服已须叟”之文相等，录之以供参考。

【原文】伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。(55)

【注解】伤寒脉浮紧，为麻黄汤证。若不发汗，则表邪抑郁，而邪无出路。若体强的人而从衄解者，临床亦有之。若其人虽衄，而血出不多，达不到载邪作解的目的，犹如汗出不彻而表邪不解一样。治疗可用麻黄汤发汗，以分消营中之邪，则衄血与表邪同时俱解。

按：伤寒衄解，每见于阳气旺盛之人，俗叫“出大寒”、或名“红汗”。一衄之后，脉静身凉则愈。若衄而不畅，表证不解，切莫用凉药以冰伏阳气，仍宜麻黄汤发汗，使汗以代衄，则血宁正安而愈。若衄后证变，邪已化热，则另当别论。