《伤寒挈要》

第一节  太阳病提纲

【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。(1)

【注解】太阳为六经之首，主表而统营卫，为一身之外藩。风寒外邪侵犯机体，先从太阳经开始。太阳病又称表病，是正邪交争在表的病理反映。邪犯体表，气血向外，充盈于体表以抗外邪，故脉应之而浮。“头项强痛”是太阳经脉受邪凝滞不利的见证。凡阳经病皆可出现头痛，惟太阳经头痛则以项为专位。恶寒是太阳病的必见证，这是外邪伤了太阳，阳气受伤而温煦失职的表现。

按：凡称太阳病，便知为表受邪，病位在皮肤腠理营卫之间而未涉及脏腑。太阳病见证，莫确于脉浮、头项强痛、恶寒三证。但见此脉此证，便可作太阳病处治。这里补充一个问题，为什么太阳病提纲证中，有恶寒而不提发热?这对“病发于阳”又如何理解?我们认为凡外邪郁遏太阳之后，恶寒虽然先见，而发热亦必随之出现，故论中有“或已发热，或未发热”之文，说明了迟早必然要有发热的症状出现。

一、太阳病中风脉证提纲

【原文】太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。(2)

【注解】本书是太阳病中风证的提纲。凡是在太阳病脉证基础上，兼见发热汗出，恶风脉缓的，就叫中风。中，读仲，如箭之中的。但它和卒然倒地、人事不省的“中风”名同而病异。

太阳病，因脉证治法的不同，论中大致分为两类，一是有汗，一是无汗。有汗的以发热为主名中风；无汗的以恶寒为主名伤寒。风邪属阳，伤人浅而在于卫，卫阳与风阳争则发热；风伤卫使卫不固营，营阴不能内守则汗出；汗出肌疏，而风邪不解，故又见恶风。太阳病脉浮，汗出表虚，故脉象松弛而呈缓象。见此脉证，即称太阳病中风证。

按：太阳病中风发热，以手扪其皮肤虽热而湿润；太阳病恶寒发热，以手扪其皮肤则干燥灼手；中风恶风、见风则恶，无风则安；伤寒恶寒，虽居密室，近火就温亦不能减。中风的发热、汗出、恶风三症是互为因果的，从临床实践中看到此病在发热的同时而有汗出，常欲揭去衣被为快，但一见风寒则又洒淅恶之。于是，又须衣被覆身以自卫，此时恶风虽去而发热汗出又继之而来。

二、太阳病伤寒脉证提纲

【原文】太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。(3)

【注解】太阳病的伤寒证，是表被寒邪所伤的证候。寒为阴邪，其性凛冽，伤人阳气比中风的程度为重。伤寒也有发热，但不同于中风迅速，必待阳气闭郁之甚始现。然亦有阳盛而病即发热的，故用“或”字未定之词示义。“必恶寒”是同“或已发热，或未发热”作比较的。言发热虽有早晚，而恶寒必定先见，乃因太阳被寒邪所伤，失去了卫外作用所致。中风恶风，伤寒恶寒，但恶寒比恶风为重。中风是汗出恶风，属于表虚，伤寒是无汗恶寒，属于表实。邪有阴阳之分，病有深浅之别，具体见证各自不同，故不能一概而论。“体痛”就是周身疼痛，是伤寒突出的症状之一。寒为阴邪主凝涩，能使营卫不利，不通则痛，故谓“寒主痛”。“呕逆”乃胃气上逆的反映，是寒邪束表而影响于胃，胃气不和所致。“脉阴阳俱紧”的阴阳指尺寸言，伤寒表实无汗，故三部之脉浮紧有力。根据上述脉证，即可诊断为太阳病的伤寒证。

按：太阳病中风与伤寒，是从太阳病提纲证分出的两类不同证候。太阳中风，邪伤于卫而影响于营，卫强营弱故见发热、汗出、恶风、脉浮缓的表虚证；太阳伤寒卫营俱实，故见恶寒、无汗、体痛、呕逆、脉浮紧的表实证。因此，两证鉴别在于有汗和无汗为其前提。

三、太阳温病脉证提纲

【原文】太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛<──>；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。(6)

【注解】温病，是感受温热邪气所引起的疾病。温热伤阴，它和风寒伤阳不同。然温病初犯肺卫，亦有发热、头痛、脉浮等证，故仲景统称之为太阳病。“发热而渴，不恶寒”为温病的特点。反映了温病不同于伤寒，它起病不经传变，即见口渴；且因阳为邪引外无寒束，故虽发热而并不恶寒。

风温，即温与风搏之证，它同伤寒为病迥然不同。寒邪束表，发汗则邪去而热解。风温为病则不然，如发汗则风可去而温反盛，故周身灼热较前更甚。风温之脉，因其风伤阳，而温伤阴，故脉阴阳俱浮而不紧；风泄津液，温伤肺气，故见自汗出而一身尽重。风温热盛则使人神昏，故多见昏睡之证；温热上壅，故鼻息声鼾而语言难出。此证当以辛凉甘寒为治。医不知而用泻下，则适以伤脏阴而邪气陷；脏阴伤则小便难，目直视；邪气陷则时复失溲而大便不禁。此证不但禁用汗下，更应禁用火疗，如误用火攻，则火热加于温热，则“两阳相熏灼，其身必发黄”。然此证亦有轻重之分，不可不辨。若火邪轻微熏于皮肤，而身发黄色；若火邪剧者，则内逼心神，其证则如惊痫之状；且风从火出，时时发生四肢瘛<──>，或抽搐不开，或缓纵不收，此为误用火攻之逆。

此证若已误火而复又以火熏取汗，是逆而再逆，误而再误，一逆尚能延日待时而有图治之机，再逆则促短寿命而使人速死。

按：本节首冠太阳病，是用以与温病比较之意。因温病初起亦有头痛、发热、脉浮等近似太阳病的证候，然温病不恶寒，而有口渴，故与风寒外感证绝然不同。温病是温热之邪伤人之阴，与风寒伤人之阳有质的区别。在治法上有辛温和辛凉解表的不同。这里举温病、风温作为伤寒的类证，以示与风寒的相互鉴别，防止发生误治。其中指出的误火种种变逆，以见温病伤阴之大义。

第二节 太阳病经证

一、桂枝汤证及加减证、禁忌证

(一)桂枝汤证

【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)

【注解】太阳中风，包括前节中风的全部脉证。切脉轻取即见叫“阳浮”，重按脉软叫“阴弱”，阳浮阴弱乃脉浮缓的互词。“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，是仲景自注文，说明中风发热、汗出的病理。“阳浮”是指卫阳被风邪所伤中而抗邪于外，故见发热；“阴弱”是卫被邪扰不保护荣，荣阴外泄而内弱，故见汗出。“啬啬恶寒，淅淅恶风”，形容畏恶风寒的样子。“啬啬”，读色色，畏缩怯敛的意思。“淅淅”，读析析，如冷水洒身不禁其寒的意思。“翕翕”，读习习，像衣被覆身产生之热，叫翕翕发热，也是对“阳浮者热自发”的补充。

风邪客表，肺气不利，鼻窍发塞，偶尔气通，则作鼻鸣。有声无物叫干呕，这是表病引起胃气上逆的反映。“桂枝汤主之”，言上述的太阳中风证候，唯宜桂枝汤主治。“主之”的意思是对证施药，不须顾虑，而信任使用。

【治法】解肌驱风，调和营卫

【方药】

桂枝汤方:

桂枝三两(去皮)  芍药三两  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)

上五味，畋咀<──>三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温服令一时许，遍身絷絷<──>，微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗后病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【方解】桂枝汤为治疗太阳中风的主方，有解肌驱风，调和营卫，发汗以止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪的功能。桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳；芍药微酸，酸则收敛，固护营阴。桂枝与芍药配伍，于发汗之中有敛汗之旨，和营之中有调卫之功。生姜之辛佐桂枝以解肌，大枣之甘佐芍药以和营。甘草甘平，有安内攘外而调和营卫。

本方的煎服法更为重要。“畋咀”乃把药捣碎的意思。在服第一次药后，要温覆衣被，不但避风寒之袭，而且创发汗之条件；须臾(很短的时间)令患者喝热稀粥一碗，以资助谷气，而增加发汗作用，故啜粥之举是为助药力发汗而设。喝粥后，温服一时许，以遍身絷絷<──>(读淅淅，汗出貌)微似有汗为好，“不可令如水流离，病必不除”。因汗出若多而伤营卫，则病反不愈。若一服汗出病差，则停止第二、三次的余药，可不必尽剂。若第一服而无汗，还可再服；又无汗，可缩短给药的间隔时间，以半日许令三服尽为准。若病重者，可昼夜给药，连服二、三剂，务使汗出病解为目的。服桂枝汤还应禁食生冷、油腻、不易消化、秽恶及有刺激性的食物。

按：柯琴说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”考本方倍芍药加饴糖名日小建中汤，治虚劳腹痛、伤寒烦悸、梦遗失精等证；本方加龙骨、牡蛎名桂枝加龙骨牡蛎汤，治男子失精、女子梦交等证。由此可见桂枝汤有调和阴阳之功，而实非他方所能及。本论58条日：“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”此仲景治病从阴阳不和而为证治之纲，今又以桂枝汤调和阴阳而为群方之冠，示人辨证论治须从阴阳入手，方能求其根本。

【附医案】刘某，男，48岁.初夏患感冒，头痛发热汗出，在发热不堪时，而欲撤除衣被以自适，然稍一遇风则啬啬淅淅而恶风为甚。于是，又须着衣覆被以自卫，然恶风虽去，而发热汗出又来。切其脉浮缓，舌苔白润。辨为太阳病的中风证。投桂枝汤温复，啜粥取汗而病愈。

【原文】太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。(13)

【注解】太阳病，不论中风、伤寒等邪，凡见头痛、发热、汗出、恶风等证时，即可用桂枝汤。示人以辨证为主，推广桂枝汤使用范围，而不仅限于中风一证。

按：桂枝汤虽为治太阳中风的主方，然太阳病或汗或下，而表仍不解，如见发热汗出、脉浮弱弛缓的，仍可用桂枝汤治疗，不必拘执中风或伤寒的框框。

【附医案】曾治一男性，患荨麻疹，皮肤苦痒，屡治不愈。切其脉浮缓，舌苔薄白，且有汗出恶风证候，投桂枝汤微汗而瘳。

由此可见，以上两条好像重复，实际上一条专指治疗中风，另一条则泛指治疗太阳病各种有汗的表证。

【原文】太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。(95)

【注解】此条应与第12条合观，以见“阳浮者热自发”，为卫中之邪强；“阴弱者汗自出”，为血中之荣弱。荣属阴而卫属阳，阴弱则荣不能藏，邪强则卫不能密，故尔发热又见汗出。“欲救邪风”的“救”字当“解”字体会。此条补充了中风证的病机是卫强营弱和发病的特点在于汗出一证。

【原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(24)

【注解】太阳病，指太阳中风证。“初服桂枝汤”，谓刚喝完第一次药。“反烦不解者”，是药后不见汗出，反增加发热烦闷不解，这是因为太阳经的风邪太盛，病重药轻，不能达到驱邪外出的目的，反而激发邪气的抵抗，故反烦不解。在这种情况下，当先刺风池、风府，疏泻在经之风邪，使阳气不被所郁，然后再续服桂枝汤如法取汗，则风邪自然解散。这种针刺与汤药结合的治法，很有临床意义。

按：这一条是论服桂枝汤不出汗的反应，应与第46条服麻黄汤发汗后的反应互相对看。风池，足少阳胆经穴名，在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳突连线之中点，两筋凹陷处。风府，督脉穴名，在后项人发际一寸，枕骨与第一颈椎之间。

【原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤 (42)

【注解】太阳病外证未解，是发热、恶风寒的表证仍在，当再行发汗以解表。但因脉见浮弱，弱为不足之象，不宜过汗，故宜用桂枝汤。

按：脉浮弱寓有“阳浮而阴弱”，荣弱卫强之意。此条又有补充37条如脉浮弱的，则不用麻黄汤而用桂枝汤的意思。

【原文】太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。(44)

【注解】太阳病外证未解，又有大便不通的兼证，故提出不可下，若先下之则为逆。结合90条的“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆”的条文体会，则先表后里之义自见。

按：此证不用麻黄汤者，恐峻汗而增胃燥之故。